Što je HMO?

Definirano zdravstvo tvrtke

Znanje koji plan zdravstvenog osiguranja odabrati može biti nezgodna odluka. Ne samo da morate odvagnuti troškove prema svojim zdravstvenim potrebama, već ponekad uvjeti i ponude jednostavno zbunjuju. U našem Serija definirana u zdravstvu , pokušavamo razbiti ovaj složeni jezik. Ovdje raspravljamo o zdravstvenom planu poznatom kao HMO.

Što znači HMO? Što to znači?

HMO je kratica za organizaciju održavanja zdravlja. To je vrsta plana zdravstvenog osiguranja koja zahtijeva da koristite samo pružatelje zdravstvenih usluga u mreži. To su liječnici (kao i ostale medicinske službe poput laboratorija i bolnica) koji imaju ugovor s vašim planom osiguranja. Vas limenka otiđite kod pružatelja usluga izvan vaše mreže za medicinske usluge, ali HMO plan obično neće pokriti troškove ako nije za hitnu pomoć.

Važno je napomenuti da ako imate hitnu medicinsku pomoć, trebali biste doći do najbliže bolnice - bez obzira na to je li vaš HMO s njom ugovaran ili ne. Prema zdravstvo.gov , svi bi vam planovi trebali pomoći u plaćanju hitne pomoći, bez obzira idete li liječniku ili bolnici unutar mreže pružatelja usluga HMO-a ili ne.

HMO djeluju poput tradicionalnih planova zdravstvenog osiguranja na taj način što:

• plaćati mjesečno premija (stalna naknada za zdravstveno osiguranje), i
• morati platiti copays (postavite naknade koje se naplaćuju za usluge poput posjeta liječniku ili RTG), franšize (iznos koji morate platiti godišnje prije nego što vaše zdravstveno osiguranje počne pokrivati ​​troškove) i suosiguranje (postotak ukupnih troškova njege plaćate nakon što ste ispunili odbitku).

Prema healthinsurance.org, HMO su postali popularniji od mnogih drugih zdravstvenih planova u Sjedinjenim Državama otkako je 2014. stupio na snagu Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA) savezne vlade. Kalifornijski ured odvjetnika za pacijente primjećuje da je gotovo 50% stanovnika Kalifornije obuhvaćeno HMO-ima.

Kako djeluju HMO-i?

Kada odaberete HMO za svoj plan zdravstvenog osiguranja, morate odabrati liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP) unutar mreže plana koji zatim koordinira svu vašu medicinsku skrb. (Ako liječnik kojeg koristite nije u mreži HMO-a, možda ćete morati odabrati novog.) Ovaj će se liječnik pobrinuti za vaše preventivne zdravstvene potrebe, poput godišnjeg pregleda, imunizacije i nekih rutinskih medicinskih briga.

Ako imate Medicare, možete odabrati da dobijete plan osiguranja u stilu HMO-a kroz program Medicare Advantage (poznat i kao Medicare dio C) - za razliku od Original Medicare-a, koji ne koristi mrežu liječnika.

Ako trebate posjetiti stručnjaka za medicinski problem - na primjer, trkač ste rastrgali ACL - morat ćete od PCP-a dobiti uputnicu za pružatelja usluga u mreži. Ako idete bez preporuke ili odlučite posjetiti nekoga izvan mreže kada je hitno, možda ćete biti odgovorni za sve troškove njege koju vam pruža liječnik. Osim toga, žene obično mogu uputiti opstetričara / ginekologa u mrežu radi prenatalne njege i njege dobrog žena bez preporuke i pokrivati ​​usluge. No, kako ne biste zapinjali zbog njege za koju ste mislili da je obuhvaćena vašim planom zdravstvenog osiguranja, neophodno je da pročitate detalje plana svog HMO-a i razumijete točno za koje ćete usluge odgovarati ako izađete iz mreže.

Zašto bi netko odabrao HMO?

HMO je relativno restriktivniji oblik zdravstvenog osiguranja jer ograničava liječnike koje će plaćati osiguranjem. Ako se odlučite za izlazak iz mreže, mogli biste zapeti i platiti cjelokupni trošak njege. No, pozitivna strana je što ste ograničeniji, jer obično plaćate manje premija zdravstvenog osiguranja za HMO u odnosu na druge zdravstvene planove. To može biti blagodat za relativno mladu, zdravu osobu koja obično pristupa samo zdravstvenoj zaštiti radi preventivne zaštite, poput godišnjeg pregleda. Uz niže troškove zdravstvenog osiguranja, Kaiser Permanente napominje da su neke od prednosti HMO-a:

• Jeftiniji lijekovi na recept i
• Imati jednog liječnika koji će upoznati vaše medicinske potrebe i koordinirati svu vašu njegu.

Kad su troškovi više faktor od fleksibilnosti, HMO bi mogao biti pravi izbor za zdravstveno osiguranje za vas.

Koja je razlika između HMO i PPO?

PPO je još jedna kratica - ova označava željenu organizaciju davatelja usluga. PPO planovi razlikuju se od HMO-a po tome što vam omogućuju izlazak iz mreže na skrb bez preporuke i bez potrebe da platite puni trošak kada to učinite. Ne trebate ni odabrati liječnika primarne zdravstvene zaštite. Iako ćete uštedjeti novac ostajući kod mrežnih pružatelja, javni zaštitnik obično će platiti barem dio njege izvan mreže koju dobijete. Na primjer, vaš PPO može platiti 80% vašeg zdravstvenog računa kada posjetite pružatelja usluga u mreži (a platit ćete 20%). Ali kad izađete iz mreže, to može pokupiti samo 60% troškova - što vam ostavlja da prebacite troškove za 40%. PPO je atraktivna opcija za ljude koji vole svoj tim liječnika i ne smeta im dodatno platiti slobodu da im mogu pristupiti kada je to potrebno. Ako imate Medicare, PPO su također dostupni u programu Medicare Advantage.

Za više informacija pročitajte naš članak na HMO vs PPO .