Što znači ‘izvan mreže’?

Definirano zdravstvo tvrtke

Idete na rutinski sastanak kod novog liječnika i - BAM! Pogodili ste veći račun od očekivanog, čak i ako imate zdravstveno osiguranje. Otkrivate da je ova visoka cijena zato što pružatelj usluga zdravstvene zaštite koji ste koristili nije u mreži. Ali što to znači? Hajde da vidimo!

Što znači izvan mreže?

Izvan mreže opisuje liječnika, bolnicu ili zdravstvenu ustanovu koja nije dio mreže pružatelja usluga vašeg zdravstvenog osiguranja. To znači da vaše osiguranje nije prethodno pregovaralo o mrežnoj stopi s tim liječnikom, bolnicom ili ustanovom i bit će vam naplaćen veći postotak od ukupnog računa za medicinu ili za cijeli račun, ovisno o vašem zdravstvenom planu.

Svi upravljani zdravstveni planovi imaju mrežu, uključujući Medicaid i Zdravstvena zaštita .

Još jedan udarac korištenjem davatelja usluga izvan mreže je taj što se ti troškovi obično ne primjenjuju na vašu odbitnu stavku ako vaš plan ne pokriva troškove izvan mreže. Ni oni se neće računati u vaš maksimum iz džepa.

Razdvojimo to kada uspoređujemo izvan mreže i mrežu.

Unutar mreže u odnosu na izvan mreže

Kada se prijavite za zdravstveni plan, osiguravajuće društvo vam daje popis liječnika, bolnica i zdravstvenih ustanova koji su u mreži . Posjećivanje pružatelja zdravstvenih usluga u mreži značit će niže cijene od onih koje osiguravajuće društvo i pružatelji usluga imaju ugovorene cijene. Ako vaše osiguravajuće društvo ne ponudi velikodušnu pogodnost izvan mreže, posjećivanje pružatelja usluga izvan mreže značit će da će vam se povećati troškovi medicinske njege jer će vaše osiguravajuće društvo pokriti manje ili uopće ništa.

Na primjer, vidite svog davatelja usluge primarne zdravstvene zaštite jer vas bole sinusi. Baci pogled i preporučuje da posjetite stručnjaka. Ukupni trošak za put do liječnika iznosi 100 USD. Budući da je u mreži, na ukupni račun primjenjuje se popust budući da je vaše osiguranje unaprijed dogovorilo cijenu s tim liječnikom. Recimo, sniženi ukupan iznos sada iznosi 80 dolara. Možete biti odgovorni za ostatak računa, ovisno o vašem suosiguranju i uplati.

Međutim, nakon istraživanja, shvatite da je povoljno smješten stručnjak kojeg trebate posjetiti izvan mreže. Odlučili ste riskirati i rezervirati sastanak. Nekoliko tjedana nakon posjeta dobit ćete račun za 250 dolara. Budući da taj stručnjak nije bio u mreži, na ukupni račun za medicinu ne primjenjuje se popust, a vaše osiguravajuće društvo pokriva ili manje, ili još gore, uopće ništa, budući da je pružatelj usluge bio izvan mreže, a plaćanja i suosiguranje neće primijeniti.

Da biste vidjeli usporedbe troškova unutar i izvan mreže u vašem području, ovaj kalkulator mogu pomoći. Često je bolje koristiti pružatelja zdravstvene zaštite u mreži, ako je moguće, jer će troškovi biti niži.

Također je važno napomenuti da između troškova obično postoje razlike u troškovima planovi zdravstvenog osiguranja kada se bavimo naknadama unutar mreže i izvan mreže.

• PPO je skraćenica od Preferred Provider Organization. Ove vrste planova obično nude prednosti izvan mreže - iako nisu toliko dobre kao pogodnosti unutar mreže. Osiguravajuće društvo pomoći će platiti dio računa i vjerojatno ćete platiti veći dio suosiguranja.
• HMO je skraćenica od Organizacija za zdravstveno održavanje. Ove vrste planova obično ne nude nikakve prednosti izvan mreže - što znači da ćete sve troškove izvan mreže morati pokriti iz svog džepa.
• EPO (ili Ekskluzivna organizacija davatelja usluga) vrsta je zdravstvenog plana koji pokriva samo mrežne usluge (osim u hitnim slučajevima).
• POS (aka Point of Service) plan je koji od osiguranika zahtijeva uputnicu od svog liječnika primarne zdravstvene zaštite kako bi mogli posjetiti stručnjaka. Uštedjet ćete novac korištenjem pružatelja usluga u mreži, ali za razliku od HMO-a, možda ćete dobiti brigu od pružatelja usluga izvan mreže.

Još jedna iznimka troškova u mreži i izvan mreže su hitne službe. Osiguravajuća društva ne mogu vas kazniti višim doplatama i suosiguranjem ako vam je potrebna hitna pomoć iz bolnice izvan mreže. Također ne morate dobiti odobrenje za usluge hitne pomoći za izvanmrežne liječnike i bolnice. Međutim, ako hitna soba izvan mreže nema ugovor s osiguravajućim društvom, nije dužna prihvatiti njihovo plaćanje kao plaćanje u cijelosti. Ako plate iznos manji od računa za hitne sobe izvan mreže, hitna soba može potrošaču poslati račun za neplaćeni iznos.

Što učiniti ako moj liječnik nije u mreži?

Recimo da već 10 godina posjećujete istog ginekologa, ali nakon što započne novi posao i promijeni osiguranje, ona postaje pružatelj usluge izvan mreže. Možda je više nećete moći posjetiti jer si ne možete priuštiti dodatne troškove zdravstvene zaštite.

Vjerojatnije će biti jeftinije promijeniti liječnika koji je u mreži. Međutim, ako ne želite napustiti svog trenutnog liječnika, razgovarajte s njim da biste vidjeli postoje li neke mogućnosti. Neki liječnici dopuštaju pacijentima da plaćaju gotovinsku cijenu, koja može biti jeftinija od one koju osiguravajuće tvrtke nude u usporedbi s cijenama izvan mreže, ali to se neće računati u vaš odbitni ili maksimum iz džepa.

Također možete zatražiti od svog zdravstvenog osiguranja produženje mrežnog jaza, gdje će vaše osiguranje pokriti liječnika kao da je u mreži. Međutim, tipično se dodjeljuju samo za posebne okolnosti, kao što nijedan drugi liječnik u toj specijalnosti u tom području, jer gubi novac zdravstvenih osiguravajućih društava.

Alternative izvan mreže

Pogodnosti njege izvan mreže skupe su. U nekim slučajevima može biti bolje kupiti novi plan osiguranja s boljim pokrivanjem mreže tijekom otvoreni upis ili posebno razdoblje upisa za glavne životne događaje.

Jedan od najjednostavnijih načina smanjenja zdravstvenih troškova je upotreba SingleCare-a za subvencioniranje troškova lijekova dok niste osigurani. Jednostavno potražite lijekove i pronađite ih dostupne najniže cijene , sa ili bez osiguranja.