Nova strategija za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u bolesnika s HIV-om
US Pharm. 2024;49(10):28-31.
SAŽETAK: Budući da je antiretrovirusna terapija (ART) produžila preživljenje kod mnogih bolesnika s HIV-om, fokus liječenja HIV-a pomiče se prema nezaraznim bolestima. Pacijenti s HIV-om skloniji su razvoju određenih kroničnih bolesti, poput kardiovaskularnih bolesti. Pitavastatin se pojavio kao nova terapijska opcija za primarnu prevenciju aterosklerotične kardiovaskularne bolesti (ASCVD) kod pacijenata čiji se HIV dobro liječi ART-om. U značajnom kliničkom ispitivanju, pitavastatin je znatno smanjio glavne štetne kardiovaskularne događaje kod pacijenata s HIV-om, a lijek se trenutno preporučuje za primarnu prevenciju ASCVD-a kod pacijenata s HIV-om za koje se smatra da su u opasnosti. Ljekarnici bi trebali biti upoznati s relevantnim informacijama o pitavastatinu kada savjetuju pacijente s HIV-om koji razmatraju ili već uzimaju pitavastatin za prevenciju kardiovaskularnih bolesti.
HIV je jedan od najvećih javnozdravstvenih izazova u svijetu. Od 2022. oko 39 milijuna ljudi diljem svijeta ima dijagnosticiran HIV. 1 Agencije za javno zdravstvo i razne organizacije stalne su misije sprječavanja prijenosa HIV-a i pružanja boljeg pristupa odgovarajućoj skrbi osobama zaraženim HIV-om. Iako HIV može utjecati na bilo koga, bez obzira na rasu ili etničku pripadnost, utvrđeno je da nerazmjerno utječe na osobe crnog/afroameričkog ili hispano/latino podrijetla. Godine 2021. CDC je izvijestio da su crnci/afroamerikanci odgovorni za 40% procijenjenih HIV infekcija iako čine samo 12% stanovništva SAD-a. 2 Mnogi socioekonomski čimbenici, kao što su HIV stigma, diskriminacija, siromaštvo i ograničeni pristup skrbi, doprinose razlikama koje se vide kod onih koji traže liječenje od HIV-a.
Najčešće se HIV prenosi spolnim putem ili kontaktom s krvlju nekoga tko ima vidljivu količinu virusa HIV-a. HIV se također širi krvlju dijeljenjem igala, šprica ili drugog pribora za ubrizgavanje droga. Kako bi se spriječilo širenje HIV-a, CDC potiče pravilnu upotrebu kondoma tijekom spolnog odnosa, čiste igle i štrcaljke te apstinenciju od seksualne aktivnosti ili injekcije droga. Osim toga, CDC preporučuje preekspozicijsku profilaksu i postekspozicijsku profilaksu za sprječavanje prijenosa HIV-a. 3.4
U HIV infekciji, virus napada klaster diferencijacije 4 (CD4) T limfocita, koji imaju ključnu ulogu u koordinaciji imunoloških odgovora protiv infekcija. Gubitak CD4 stanica dovodi do povećanog rizika da pacijent dobije razne infekcije, druge bolesti i određene vrste raka. 5 HIV se može podijeliti u tri faze: akutna infekcija, kronična infekcija i AIDS. Akutna HIV infekcija obično se razvije unutar 2 do 4 tjedna nakon što je osoba zaražena; virus aktivno uništava CD4 T limfocite i razina HIV-a u krvi je izuzetno visoka, što povećava rizik od prijenosa HIV-a. Tijekom kronične HIV infekcije, virus se nastavlja razmnožavati u tijelu na vrlo niskim razinama. 6 Bolesnici s kroničnom infekcijom ne moraju imati simptome povezane s HIV-om, a uz primjenu antiretrovirusne terapije (ART) mogu ostati u ovoj fazi nekoliko desetljeća. AIDS je najteži stadij infekcije HIV-om, budući da je virus oštetio imunološki sustav do te mjere da se ne može boriti protiv oportunističkih infekcija (tj. infekcija koje se obično ne bi pojavile kod nekoga sa zdravim imunološkim sustavom). 6 Oni s AIDS-om imaju visoku količinu virusa i mogu lako prenijeti HIV na druge.
HIV i kardiovaskularne bolesti
S obzirom na napredak u ART-u, većina smrtnih slučajeva kod pacijenata s HIV-om povezana je s nezaraznim bolestima, poput kardiovaskularnih bolesti. 7 Budući da pacijenti s HIV-om žive dulje, optimizacija liječenja ovih nezaraznih bolesti nedavno je bila u središtu istraživanja. Rizik od kardiovaskularnih događaja, uključujući infarkt miokarda i moždani udar, dvostruko je vjerojatniji u osoba zaraženih HIV-om nego u općoj populaciji. 8 Dva glavna čimbenika povezana s povećanim rizikom od kardiovaskularnih događaja su kronična sustavna upala i imunološka disregulacija. 9 Pacijenti s HIV-om imaju povišene razine upalnih markera, uključujući interleukin-6, koji ih predisponira za stanje prokoagulacije i povećava vjerojatnost ateroskleroze.
ODGODA Suđenje
Ranije su nedostajali podaci koji bi vodili prevenciju kardiovaskularnih bolesti kod pacijenata s HIV-om. Kako bi se premostio ovaj jaz u znanju, provedeno je globalno kliničko ispitivanje pod nazivom Randomizirano ispitivanje za sprječavanje vaskularnih događaja kod HIV-a (REPRIEVE) kako bi se procijenila učinkovitost statina (pitavastatin) u smanjenju rizika od velikih štetnih kardiovaskularnih događaja (MACE) u bolesnika s HIV-om je dobro kontroliran na ART-u. Statini (inhibitori 3-hidroksi-3-metilglutaril koenzima A reduktaze) imaju sposobnost smanjenja LDL kolesterola, ključnog igrača u aterosklerotskim bolestima, i smanjenja upale. 10
Ovo značajno ispitivanje provedeno je od 26. ožujka 2015. do 31. srpnja 2019. s ukupno 7769 upisanih sudionika; 3888 je primalo pitavastatin, a 3881 placebo. Prosječna dob sudionika bila je 50 godina, 5065 (65,2%) bili su nebijelci, a 2419 (31,1%) bile su žene. Svi su sudionici kategorizirani kao oni s niskim do umjerenim kardiovaskularnim rizikom kako je definirano njihovim rezultatom na kalkulatoru rizika objedinjene kohortne jednadžbe American Heart Association/American College of Cardiology 2013. 11 Primarni ishod bila je incidencija MACE-a, s događajima koji su uključivali kardiovaskularnu smrt, infarkt miokarda, prolazni ishemijski napad, perifernu arterijsku ishemiju, revaskularizaciju koronarne, karotidne ili periferne arterije ili smrt iz neodređenog uzroka.
Nakon 5 godina praćenja, ispitivanje je završeno prije roka zbog povoljnih ishoda učinkovitosti. Skupina koja je primala pitavastatin imala je 35% manji rizik od MACE-a u usporedbi s placebo grupom. Nadalje, skupina koja je primala pitavastatin imala je 21% smanjenje rizika od MACE-a i smrti od bilo kojeg uzroka u usporedbi s placebo grupom. Jedna od glavnih briga kod uporabe terapije statinima je razvoj nuspojava povezanih s mišićima. Većina simptoma povezanih s mišićima u liječenoj i skupini koja je primala placebo bile su mialgije i slabost mišića niskog stupnja s niskom incidencijom miopatije. 10
Preporuke smjernica
Kao rezultat pozitivnih nalaza ispitivanja REPRIEVE, Panel američkog Ministarstva zdravstva i društvenih usluga (DHHS) o antiretrovirusnim smjernicama za odrasle i adolescente razvio je preporuke za upotrebu statina kod pacijenata s HIV-om za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti. 10 Ove su preporuke stratificirane prema riziku od aterosklerotične kardiovaskularne bolesti (ASCVD) i dobi.
Preporuke za pacijente s HIV-om s niskim do srednjim (<20%) 10-godišnjim procjenama rizika od ASCVD su sljedeće 10 :
• Za osobe u dobi od 40 do 75 godina s procijenjenim rizikom od 10 godina ASCVD-a od 5% do 20%, preporučuje se terapija statinima umjerenog intenziteta (AI; objašnjeno u nastavku); tj. pitavastatin 4 mg jednom dnevno (AI), atorvastatin 20 mg jednom dnevno (AII; objašnjeno u nastavku) ili rosuvastatin 10 mg jednom dnevno (AII).
• Za one u dobi od 40 do 75 godina s 10-godišnjom procjenom rizika od ASCVD <5%, započnite terapiju statinima barem umjerenog intenziteta (CI; objašnjeno u nastavku). Budući da je apsolutna korist od terapije statinima skromna u ovoj populaciji, odluka o započinjanju terapije statinima treba uzeti u obzir prisutnost ili odsutnost čimbenika povezanih s HIV-om koji mogu povećati rizik od ASCVD-a.
• Za one u dobi <40 godina podaci su nedostatni za davanje preporuke za ili protiv terapije statinima za primarnu prevenciju ASCVD-a; u općoj populaciji, promjene načina života preporučuju se za one u dobi <40 godina, pri čemu se terapija statinima razmatra samo u odabranim populacijama pacijenata.
(Objašnjenje: U gornjim točkama, A = snažna preporuka i C = slaba preporuka. Također, I = podaci iz randomiziranih, kontroliranih ispitivanja; II = podaci iz dobro osmišljenih nerandomiziranih ispitivanja, opservacijskih kohortnih studija s dugoročnim kliničkim ishodima, studije relativne bioraspoloživosti/bioekvivalencije ili usporedbe režima iz randomiziranih studija promjene.)
Ključne preporuke za opću populaciju, uključujući HIV pacijente, su sljedeće 10 :
• Za pacijente u dobi od 40 do 75 godina s visokim (≥20%) 10-godišnjim procjenama rizika od ASCVD, započnite terapiju statinima visokog intenziteta.
• Za one u dobi od 20 do 75 godina s LDL kolesterolom ≥190 mg/dL, započnite terapiju statinima visokog intenziteta uz maksimalnu podnošljivu dozu.
• Za one u dobi od 40 do 75 godina s dijabetes melitusom, započnite terapiju statinima barem umjerenog intenziteta i provedite dodatnu procjenu rizika kako biste razmotrili upotrebu statina visokog intenziteta.
ASCVD rizik je postotak koji procjenjuje 10-godišnji rizik da pacijent ima kardiovaskularni događaj, kao što je srčani ili moždani udar. Na temelju čimbenika rizika od ASCVD i dobi, preporučuje se određeni intenzitet terapije statinima, kako je opisano u TABLICA 1 . 10
U ispitivanju REPRIEVE, pitavastatin je odabran iz skupine statina zbog svoje kompatibilnosti s ART-om, uz smanjeni rizik od interakcija lijekova ( TABLICA 2 ). 10 Atorvastatin i rosuvastatin imaju veliku vjerojatnost interakcija lijekova s kombinacijom ART-a koji se koristi za liječenje HIV-a, uključujući nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze (NRTI), ne-NRTI-e i inhibitore proteaze. Osim toga, većinu statina metabolizira enzimski sustav CYP450—točnije CYP3A4—i izlučuje iz tijela. Mnogi antiretrovirusni lijekovi (ARV) također se metaboliziraju pomoću istog enzimskog sustava, što povećava rizik od interakcija lijekova. Metabolizacija i izlučivanje pitavastatina uključuje glukuronidaciju putem UGT. 12 Pitavastatin se minimalno metabolizira pomoću enzimskog sustava CYP, što ga čini superiornim kandidatom za prevenciju kardiovaskularnog rizika kod pacijenata s HIV-om.
Uloga farmaceuta
Zahvaljujući stalnom razvoju i inovacijama u terapiji HIV-a, pacijenti s ovom bolešću imaju produljeni životni vijek. U skladu s tim, optimalno upravljanje neinfektivnim kroničnim bolestima, kao što su kardiovaskularne bolesti, ključno je za sprječavanje morbiditeta i mortaliteta. Ova promjena u fokusu liječenja omogućuje farmaceutima da igraju još važniju ulogu kao pružatelji zdravstvenih usluga na čelu skrbi za pacijente. Farmaceuti mogu proaktivno identificirati pacijente s HIV-om koji imaju rizik od ASCVD-a u dobnim rasponima određenim smjernicama DHHS-a i mogu širiti svijest o pitavastatinu kao novoj opciji za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti.
Farmaceuti su također u jedinstvenoj poziciji da identificiraju i preporuče upravljanje interakcijama lijekova. Dobro je poznato da ARV lijekovi imaju mnoštvo interakcija, stoga je važno pri svakom posjetu pitati o svim lijekovima i dodacima koje HIV pacijent uzima. Budući da se pitavastatin koristi posebno kao preventivna terapija za kardiovaskularne bolesti, interakcije s ARV lijekovima nisu problem. Međutim, terapija statinima obično je povezana s bolovima u mišićima. Ljekarnici bi trebali savjetovati pacijente o mogućim nuspojavama slabosti mišića ili boli. Bolesnike također treba poticati da odmah potraže liječničku pomoć ako je bol u mišićima jaka.
Pitavastatin se može uzimati s hranom ili bez nje, a preporuča se uzimati ga svaki dan u isto vrijeme. Pitavastatin je kontraindiciran s ciklosporinom zbog povećanog rizika od teških nuspojava povezanih s mišićima. Pitavastatin je kontraindiciran u akutnom zatajenju jetre ili dekompenziranoj cirozi, a ne preporučuje se njegova primjena tijekom trudnoće i dojenja. Neke uobičajene nuspojave su bolovi u leđima, bolovi u ekstremitetima i proljev ili zatvor. Kliničke studije su također prijavile štetne učinke uključujući artralgiju, glavobolju, gripu i nazofaringitis. Za ozbiljnije nuspojave, kao što je nemogućnost mokrenja, nelagoda u desnom gornjem dijelu trbuha i žutica, potrebna je liječnička pomoć. 12 Ove nuspojave su rijetke, a pitavastatin općenito dobro podnosi mnogi pacijenti. Ljekarnici bi trebali biti upoznati s gore navedenim točkama kada savjetuju pacijente s HIV-om koji razmatraju ili već uzimaju pitavastatin za prevenciju kardiovaskularnih bolesti.
REFERENCE
1. HIV.gov. Globalna statistika: globalna epidemija HIV-a i AIDS-a. www.hiv.gov/hiv-basics/overview/data-and-trends/global-statistics. Accessed June 14, 2024.
2. CDC. Brze činjenice: HIV u SAD-u prema rasi i etničkoj pripadnosti. www.cdc.gov/hiv/data-research/facts-stats/race-ethnicity.html. Accessed June 14, 2024.
3. CDC. Preekspozicijska profilaksa za prevenciju HIV infekcije u Sjedinjenim Američkim Državama—ažuriranje za 2021.—smjernica kliničke prakse. www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guidelines-2021.pdf. Accessed June 20, 2024.
4. Dominguez KL, Smith DK, Vasavi T, et al. Ažurirane smjernice za antiretrovirusnu postekspozicijsku profilaksu nakon seksualne, injekcione uporabe droga ili druge neprofesionalne izloženosti HIV-u. CDC; 2016. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856. Accessed June 20, 2024.
5. Nacionalni instituti za zdravlje. HIV i AIDS: osnove. https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/hiv-and-aids-basics. Accessed June 14, 2024.
6. Nacionalni instituti za zdravlje. Faze HIV infekcije. https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/stages-hiv-infection. Accessed June 14, 2024.
7. Shah ASV, Stelzle D, Lee KK, et al. Globalni teret aterosklerotskih kardiovaskularnih bolesti kod osoba koje žive s HIV-om: sustavni pregled i meta-analiza. Tiraž. 2018;138(11):1100-1112.
8. Grinspoon SK, Fitch KV, Zanni MV, et al. Pitavastatin za prevenciju kardiovaskularnih bolesti kod HIV infekcije. N Engl J Med. 2023;389(8):687-699.
9. Feinstein MJ. HIV i kardiovaskularne bolesti: od uvida do intervencija. Top Antivirus Med. 2021;29(4):407-411.
10. Clinicalinfo.HIV.gov. Smjernice za uporabu antiretrovirusnih lijekova u odraslih i adolescenata s HIV-om: terapija statinima u osoba s HIV-om. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/statin-therapy-people-hiv. Accessed June 14, 2024.
11. American College of Cardiology. Procjenitelj rizika ASCVD plus. https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate. Accessed June 20, 2024.
12. Livalo (pitavastatin) informacije o proizvodu. Montgomery, AL: Kowa Pharmaceuticals America, Inc; ožujka 2024.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj ne smije biti zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
