HMO naspram PPO: Poznavanje razlike u planovima zdravstvene zaštite
DruštvoOdabir pravog plana zdravstvenog osiguranja za vas i vašu obitelj zastrašujući je zadatak. S rastućim troškovima zdravstvene zaštite može biti teško uskladiti pronalazak pristupačnog plana i plana koji pruža najbolju moguću skrb. Prvi korak do odluke je razumijevanje načina na koji svaki plan djeluje. U ovom članku uspoređujemo dvije popularne vrste planova - HMO u odnosu na PPO - i proučavamo značajke svakog od njih.
Što je HMO?
AnHMO, što je skraćenica od Health Maintenance Organisation, vrsta je zdravstvenog plana koji obično koristi liječnike primarne zdravstvene zaštite (PCP) da bi pomogli u koordinaciji njege svojih pacijenata. Koriste mrežu liječnika, bolnica i drugih pružatelja zdravstvenih usluga. Kada odaberete HMO plan, odabirete PCP iz njihove mreže. Vaš PCP obično koordinira vaše potrebne medicinske usluge, pruža preporuke za testove i mrežne posjete stručnjaka te obično prima izvješća i rezultate ispitivanja. Obično ne pokrivaju brigu izvan mreže, osim u hitnim slučajevima.
Što je PPO?
PPO, što je skraćenica od Preferred Provider Organization, vrsta je zdravstvenog plana koji također ima mrežu liječnika, bolnica i drugih pružatelja zdravstvene zaštite; međutim, nude veću fleksibilnost pri traženju njege. Plaćaju skrb za neke zdravstvene usluge izvan mreže, ali to obično čine po nižoj stopi, a osigurana osoba može biti odgovorna za dio ukupnih troškova. Obično vam nije potrebna preporuka za pregled stručnjaka.
HMO naspram PPO: Koja je razlika?
Uz razlike u mreži i izvan mreže povezane s HMO-ima i PPO-ima, postoje i različite značajke povezane s pojedinačnim društvima za zdravstveno osiguranje. Slijedi usporedba nekih značajki.
OJT imaju veće mreže pružatelja usluga
I HMO i PPO imaju mrežu liječnika, bolnica i drugih pružatelja zdravstvene zaštite. Troškovi iz vašeg džepa manji su kada koristite pružatelje lijekova u ovoj mreži.
HMO obično zahtijevaju da odaberete pružatelja primarne zdravstvene zaštite iz mrežnog imenika. To je često najveći nedostatak plana - što ste često ograničeni na broj davatelja usluga. Osim toga, obično ćete trebati posjetiti PCP prije nego što posjetite stručnjake. Jedna uobičajena iznimka od zahtjeva za uputnice je ginekološka / akušerska skrb. Ne trebate uputnicu za pregled ovih liječnika, ali oni i dalje moraju biti unutar mreže vašeg davatelja usluga.
PPO planovi imaju manje ograničenja na svoju mrežu davatelja usluga. Imate veću fleksibilnost, a PPO mreže obično su veće od HMO-a. Mnogi ne zahtijevaju da odaberete liječnika primarne zdravstvene zaštite kad se prijavite za plan, a neke ipak plaćaju briga izvan mreže , obično uz veću stopu plaćanja ili suosiguranja. Općenito postoje razine davatelja, pri čemu su razina 1 vaši pružatelji usluga u mreži, razina 2 plaća se u manjem iznosu (i s višim potrošačkim troškovima), a razina 3 plaća se po najnižoj stopi (i uz najviše potrošačke troškove).
HMO imaju niže troškove iz svog džepa
Pri određivanju ukupnih troškova zdravstvenog osiguranja, morate uključiti troškove iz džepa. Uključuju premije, odbitke, suosiguranje i uplate.
Premija
DO premija je utvrđeni iznos koji plaćate mjesečno da biste imali zdravstveno osiguranje, bez obzira ako ga koristite taj mjesec. Planovi s niskim premijama obično imaju veće odbitke i obrnuto. Ako imate zdravstveno osiguranje kod poslodavca, taj se iznos vjerojatno oduzima od vaše plaće i plaća pružatelju osiguranja.
HMO imaju tendenciju imati niže premije od PPO-a, ali razlika možda nije značajna.
Odbitna
Godišnje odbitke koliko trebate potrošiti iz džepa na pokrivene troškove zdravstvene zaštite prije nego što osiguravajuće društvo plati štete. Možda imate zasebne franšize za medicinski dio i dio recepta u svom planu. Odbitke mogu biti na jednom dijelu plana - poput hospitalizacije ili recepata - koji moraju biti zadovoljeni prije nego što plate bilo kakva potraživanja.
HMO obično imaju manje odbitke od ostalih vrsta planova, uključujući PPO. Neki HMO-i nemaju odbitke.
Suosiguranje
Suosiguranje postotak je troškova medicinske njege koji ste odgovorni platiti nakon što ispunite odbitku. Na primjer, ako imate osiguranje od 20% i primite liječnički račun za 1000 dolara, odgovorni ste za 200 dolara, a osiguravajuće društvo će platiti ostatak.
HMO obično nemaju suosiguranje.
Doplata
Doplata ili doplata , je utvrđeni iznos novca koji plaćate kada posjetite liječnika ili dobijete recept; često varira ovisno o zdravstvenoj službi. Na primjer, prilikom posjeta liječniku primarne zdravstvene zaštite vaš bi iznos mogao iznositi 20 USD; 40 dolara za stručnjaka; ili 250 dolara za posjet hitnoj. Doplate na recept obično su složene na temelju generičkih lijekova i lijekova s robnom markom.
HMO općenito zahtijevaju plaćanje za ne-preventivnu skrb, a za udruge moraju platiti za većinu usluga. Napomena: Naknade se ne primjenjuju na godišnju odbitku.
Maksimum iz džepa
Uz to, trebali biste biti svjesni plana maksimum iz džepa . Ako taj iznos dosegnete u jednoj godini, osiguravajuće društvo plaća pokrivene usluge u iznosu od 100% za ostatak te kalendarske godine.
Svi planovi na tržištu imaju ograničenja iz svog džepa. Za 2020. godinu , ograničenje iz džepa iznosi 8.150 američkih dolara za pojedince i 16.300 američkih dolara za obitelji.
| Ukratko: HMO naspram PPO | ||
|---|---|---|
| HMO | PPO | |
| Trošak | Premije se temelje na raznim čimbenicima, poput mjesta stanovanja, vaše dobi i imate li obiteljski plan. Općenito, premije za HMO niže su od ostalih planova (poput PPO-a) koji vam daju veću fleksibilnost. Uz to, možete platiti manje za odbitke, doplate i recepte s HMO-ima. | Premije za PPO veće su od HMO-a. Također obično plaćate više za troškove iz svog džepa poput franšiza i plaćanja. |
| Mreža | Morate ostati u mreži davatelja usluga radi uštede troškova. | Imate fleksibilnost izvan mreže i još uvijek pokrivate neke zdravstvene troškove. |
| Preporuke | Trebat će vam uputnica za pregled gotovo svakog liječnika koji nije vaš liječnik primarne zdravstvene zaštite. | Ne trebaju vam uputnice za posjet drugim liječnicima / specijalistima. |
I bolje nego PPO HMO?
Na temelju fleksibilnosti u zaštitnim organizacijama, mnogi ljudi odabiru ovu vrstu plana. Četrdeset i četiri posto zaposlenika upisalo je PPO, a 19% upisalo HMO, prema Anketa o poslodavcu iz 2019 . Ali bolje je pitanje: Koji je plan najbolji za mene? I PPO i HMO imaju prednosti i nedostatke. Ona koja je najbolja za vas ovisi o vama i zdravstvenim potrebama vaše obitelji.
Općenito, HMO može imati smisla ako su najvažniji niži troškovi i ako vam ne smeta korištenje PCP-a za upravljanje vašom skrbi. Međutim, prvo biste trebali pregledati mrežne usluge plana, jer bi neke mogle biti prilično ograničene. PPO je možda bolji ako već imate liječnika ili medicinski tim kojeg želite zadržati, ali ne pripada vašoj mreži planova.
Pitanja koja trebate postaviti prilikom razmatranja HMO plana uključuju:
- Jesu li moji liječnici u HMO mreži? Ako ne, jesam li voljan promijeniti dobavljača?
- Koliki su troškovi mjesečnih premija?
- Koji su troškovi plaćanja?
- Koliko često moja obitelj i ja idemo liječniku? Koliki bi bili moji troškovi u tipičnoj godini?
- Ima li itko u mojoj obitelji ozbiljna zdravstvena stanja ili treba opsežnu medicinsku njegu?
- Jesam li spreman dobiti uputnice kad osim svog PCP-a vidim liječnika?
Pitanja koja trebate postaviti prilikom razmatranja PPO plana uključuju:
- Jesu li moji liječnici u mreži plana? Ako ne, jesam li spreman platiti veće suosiguranje?
- Postoji li franšiza za njegu izvan mreže?
- Koliki su troškovi mjesečnih premija?
- Što bi koštao tipičan posjet liječniku, na temelju stope suosiguranja?
- Mogu li procijeniti svoje godišnje troškove iz džepa?
- Postoji li netko u mojoj obitelji koji ima zdravstveno stanje koje najbolje pružaju pružatelji lijekova izvan razine 1 ili koga nismo mogli vidjeti jesu li upisani u HMO?
Što je skuplje: HMO u odnosu na PPO?
Tipično, HMO imaju niže mjesečne premije od PPO-a, ali razlika nije uvijek značajna. Sljedeća tablica daje usporedbu prosječne mjesečne i godišnje premije za zdravstveno osiguranje koje nudi poslodavac u 2019. godini, prema Istraživanje zdravstvene zaštite poslodavca tvrtke Kaiser Permanente za 2019 .
| HMO | PPO | |
| Mjesečna premija (jednokratno) | 603 dolara | 640 dolara |
| Mjesečna premija (obitelj) | 1.725 dolara | 1807 dolara |
| Godišnja premija (jednokratno) | 7.238 američkih dolara | 7675 američkih dolara |
| Godišnja premija (obitelj) | 20.697 dolara | 21.683 dolara |
Grafikon se temelji na nacionalnom prosjeku i ne uključuje ono što vaš poslodavac doprinosi. Stvarni odbitak plaća može se značajno razlikovati za svaku vrstu plana. Vaš odjel za ljudske resurse može vam dostaviti podatke na temelju ponuđenih planova i doprinosa tvrtke.
I Medicare i većina osiguravajućih društava nude HMO i PPO. Ako vidite netradicionalnog liječnika, provjerite obuhvaća li plan te usluge. Netradicionalni medicinski pružatelji uključuju kiropraktičare, akupunkturiste, refleksoterapeute i masažne terapeute. Pažljivo proučite isključenja i izračunajte troškove zdravstvene zaštite tijekom tipične godine kako biste utvrdili što je najbolje za vas.
Spremni za upis?
Ako nemate osiguranje kod svog poslodavca, želite početi od zdravstvo.gov i pogledajte koje su opcije dostupne u vašem području, objašnjava Matt Woodley, osnivač tvrtke creditinformative.com . Tamo možete usporediti opcije, uključujući HMO-ove, PPO-ove, EPO-ove [ekskluzivne organizacije davatelja] i POS [Point of Service] planove. Trebali biste pregledati sažetak pogodnosti za svaki plan i upoređivanje s medicinskim potrebama vaše i vaše obitelji. Za one s mrežama možete provjeriti je li vaš primarni liječnik na popisu i, ako ne, ukloniti taj plan ako ne želite mijenjati liječnika.
Bez obzira koju vrstu plana odabrali, prije plaćanja recepta provjerite SingleCare za lokalne cijene i kupon. Kada koristite SingleCare, vaši lijekovi mogu biti niže nego što biste platili osiguranjem .
