Strategije za kirurški uspjeh kod bolesnika s dijabetesom
US Pharm. 2024;49(11):HS1-HS10.
SAŽETAK: Učinkovito liječenje bolesnika sa šećernom bolešću koji su podvrgnuti kirurškom zahvatu ključno je za smanjenje komplikacija i poboljšanje ishoda. Klinički farmaceuti igraju ključnu ulogu u upravljanju kontrolom glikemije tijekom operacije i rješavanju izazova koje predstavlja hiperglikemija izazvana stresom. Strategije za optimiziranje liječenja lijekovima uključuju prijeoperativne procjene, inzulinsku terapiju i pažljivo praćenje oralnih lijekova za dijabetes. Sveobuhvatne prijeoperativne procjene i strukturirana postoperativna skrb su bitni, naglašavajući vrijednost širenja inicijativa koje predvode ljekarnici u kirurškom liječenju dijabetičara.
Dijabetes je neovisni čimbenik rizika za loše postoperativne ishode. Učinkovito liječenje bolesnika s dijabetesom koji se podvrgavaju kirurškom zahvatu ključno je za smanjenje komplikacija i poboljšanje ishoda. Klinički farmaceuti igraju vitalnu ulogu u upravljanju kontrolom glikemije tijekom operacije i rješavanju izazova koje predstavlja hiperglikemija izazvana stresom.
Kirurški stres
Kada tijelo doživi stres, bilo fizički (operacija, trauma) ili psihički (anksioznost, strah), oslobađaju se kortizol i kateholamini. To dovodi do smanjenja izlučivanja inzulina i povećanja oslobađanja glukagona, stimulirajući jetru da razgradi pohranjeni glikogen u glukozu (glikogenoliza) i sintetizira nove molekule glukoze iz neugljikohidratnih izvora kao što su aminokiseline (glukoneogeneza). 1.2 Ovaj proces povećava cirkulirajuću razinu glukoze, pružajući trenutačnu energiju stanicama pod stresom. Osim toga, kortizol povećava proizvodnju glukoze u jetri, što zauzvrat podiže razinu glukoze u krvi (BGL). Vidjeti SLIKA 1 (dostupno na www.uspharmacist.com) za shemu. Razvoj hiperglikemije pokreće proizvodnju reaktivnih vrsta kisika i povećava upalne citokine, što dodatno smanjuje osjetljivost na inzulin i povećava lučenje glukagona i hormona rasta.
Proturegulacijski odgovor tijela pojačava se s težinom operacije i vrstom korištene anestezije. Čimbenici kao što su anatomsko mjesto, invazivnost postupka i intraoperativna kontrola tekućine doprinose povišenom BGL-u i trajanju hiperglikemije izazvane stresom. 1.2 Kirurški zahvat koji zahvaća prsni koš i abdomen uzrokuje značajniju i dugotrajniju hiperglikemiju nego zahvat koji zahvaća površinu tijela (npr. biopsija, uklanjanje kožnih lezija). Pacijenti koji su podvrgnuti laparoskopskoj operaciji imaju manju učestalost inzulinske rezistencije i hiperglikemije u usporedbi s onima koji su podvrgnuti otvorenoj operaciji. Izbor anestezije također utječe na hiperglikemijski odgovor, pri čemu opća anestezija češće dovodi do hiperglikemije i viših razina kateholamina, kortizola i glukagona u usporedbi s regionalnom, lokalnom ili epiduralnom anestezijom. 1.2
Dijabetes je neovisni čimbenik rizika za loše postoperativne ishode. Što se tiče kardiokirurgije, zabilježeno je da je stopa smrtnosti pacijenata s dijabetesom dvostruko veća nego kod onih bez dijabetesa. 3 Dodatno, perioperativna hiperglikemija povezana je s povećanim rizikom od ishemijskih događaja, aritmija, moždanog udara, akutne ozljede bubrega i infekcija na mjestu operacije. 3 U studiji na >7000 pacijenata s miješanom operacijom, oni s dijabetesom imali su značajno veće izglede smrtnosti 6 mjeseci nakon operacije u usporedbi s onima bez dijabetesa (9% naspram 6%, P = 0,014). 4 Pacijenti s dijabetesom također su bili suočeni sa statistički višim stopama većih komplikacija, primanja na intenzivnu njegu i mehaničke ventilacije. 4 Svaki porast od 1% glikoziliranog hemoglobina A1C (HbA 1C ) bila je povezana s višim stopama komplikacija i dužim boravkom u bolnici. 4 Štoviše, u nedavnoj studiji, pacijenti s dijabetesom imali su manje dana života kod kuće nakon velike nekardijalne operacije, što ukazuje na višu stopu smrtnosti i ponovnog prijema. 5 Ovi nalazi naglašavaju potrebu za ciljanim perioperativnim upravljanjem i preoperativnom kontrolom glikemije kako bi se poboljšali ishodi pacijenata i smanjio ukupni teret zdravstvene skrbi.
Preoperativna procjena
Povijest bolesti: Preoperativna procjena bolesnika s dijabetesom zahtijeva sveobuhvatnu procjenu, uključujući temeljitu anamnezu i fizikalni pregled. Ključna područja fokusa uključuju tip i trajanje dijabetesa, kontrolu GK i prisutnost oštećenja krajnjih organa. 6 Preoperativne pretrage krvi trebale bi procijeniti kontrolu GK mjerenjem HbA 1C (ako nije testirano u posljednja 3 mjeseca) i trenutni BGL za procjenu rizika od perioperativne hiperglikemije ili hipoglikemije. 6.7 Iako nema specifičnog HbA 1C prag nalaže otkazivanje operacije, razine >8% povezane su s većim postoperativnim komplikacijama. 6 Perioperativni BGL (od dana operacije do 3. postoperativnog dana) više predviđa kirurške komplikacije nego preoperativni HbA 1C razine. U bolesnika s BGL-om od 300 mg/dL prije operacije ili simptomima koji upućuju na dijabetičku ketoacidozu (DKA) ili hiperglikemijski hiperosmolarni nekatotički sindrom treba razmotriti mogućnost odgode i treba primiti odgovarajuće liječenje. 2,6,8 Vidjeti TABLICA 1 za procjenu i praćenje parametara.
Bolesnici s dijabetesom često imaju dodatne komorbiditete koji mogu komplicirati njihov kirurški tijek. Pretili pacijenti imaju veći rizik od teške intubacije zbog povećanog nakupljanja kolagena u zglobovima, što dovodi do smanjene pokretljivosti vrata i usta. 6 Preoperativno testiranje treba uključiti odgovarajuće kardiovaskularne procjene, kao što su elektrokardiografija i testiranje opterećenja, na temelju profila rizika pacijenta i planiranog kirurškog zahvata. 6.8 Prisutnost gastropareze povećava rizik od regurgitacije i plućne aspiracije tijekom anestezije. Nadalje, bubrežnu funkciju treba procijeniti prije operacije s obzirom na povećani rizik od bubrežne bolesti u dijabetičara. Također se mora identificirati periferna neuropatija kako bi se usmjerilo upravljanje anestezijom i pozicioniranje tijekom operacije. Ove prijeoperacijske procjene su kritične za optimizaciju ishoda pacijenata i minimiziranje perioperativnih rizika. 6
Neinzulinski lijekovi: Korištenje oralnih antihiperglikemijskih i neinzulinskih injektibilnih lijekova zahtijeva važna razmatranja u perioperativnom okruženju. Metformin, na primjer, može povećati rizik od laktacidoze, osobito u bolesnika s bubrežnom disfunkcijom i onih koji primaju IV kontrast. 6.9-11 Sulfonilureje i drugi inzulinski sekretagozi nose povećani rizik od hipoglikemije. Inhibitori dipeptidil peptidaze-4 također mogu sniziti GK, ali se općenito smatra da njihova uporaba nosi manji rizik od hipoglikemije u usporedbi sa sulfonilurejama. Inhibitori natrij-glukoza kotransportera 2 (SGLT2) povezani su s rizikom od euglikemijske ketoacidoze, osobito u pacijenata koji gladuju ili su akutno bolesni. Dodatno, agonisti receptora glukagonu sličnog peptida-1 (GLP-1) mogu pogoršati mučninu i povraćanje odgađanjem pražnjenja želuca.
Većina oralnih antidijabetika, uključujući metformin, agoniste GLP-1 receptora, sulfonilureje i tiazolidindione, može se nastaviti prije operacije, ali ih treba obustaviti na dan operacije. 6.9-12 Međutim, SGLT2 inhibitore treba obustaviti 3 dana prije operacije, a ertugliflozin 4 dana prije operacije. 6,7,9,13 Elektivni kirurški zahvat općenito ne treba otkazati ili odgoditi ako pacijent slučajno uzme oralne antidijabetike na dan operacije. Međutim, može se razmotriti odgoda ili otkazivanje operacije ako je pacijent uzimao inhibitor SGLT2 ili sulfonilureju zbog rizika od euglikemijske ketoacidoze ili hipoglikemije. 6
Inzulin: Čimbenici koje treba uzeti u obzir u preoperativnom upravljanju inzulinom uključuju vrstu inzulina, učestalost doziranja, jutarnji BGL i planirano vrijeme operacije. Upravljanje inzulinom razlikuje se ovisno o vrsti i načinu primjene. 9,11,14 TABLICA 2 ističe upravljanje inzulinom i antidijabetičkim lijekovima prije operacije.
Perioperativno upravljanje
Perioperativno zbrinjavanje uključuje vremensko razdoblje od dana operacije do 3. postoperativnog dana. HbA 1C cilj od <8% za elektivnu operaciju i perioperativni BGL koji se održava između 100 mg/dL i 180 mg/dL unutar 4 sata od operacije općenito se preporučuje. 2,6,9 Međutim, optimalni ciljevi mogu varirati, jer BGL između 180 mg/dL i 250 mg/dL može biti prikladan za ambulantnu operaciju. 10 Doze inzulina treba prilagoditi prema tipu dijabetesa bolesnika, trajanju operacije i kliničkoj prosudbi. 9 Osim toga, s obzirom na osmolarne učinke glukoze, treba pažljivo upravljati tekućinama i elektrolitima kako bi se spriječile metaboličke komplikacije kao što je DKA. 6
Učinkovito upravljanje inzulinom tijekom operacije ključno je za održavanje optimalnog BGL-a i minimiziranje perioperativnih komplikacija. Za kritično bolesne pacijente preporučuje se IV inzulin jer njegov kratki poluvijek omogućuje preciznu titraciju i brze prilagodbe na temelju fluktuirajućih potreba pacijenta tijekom operacije. 1.9 Za nekritično bolesne pacijente preferiraju se supkutani brzodjelujući inzulinski analozi, posebno za kraće postupke, zbog njihove jednostavne primjene i manjeg rizika od hipoglikemije. 9.10 GK treba pratiti svaka 2 do 4 sata tijekom operacije, uz prilagođavanje doze inzulina kako bi se održala stabilna razina glukoze. 9.10 Ovaj pristup naglašava potrebu za prilagođenim upravljanjem inzulinom tijekom operacije koje ovisi o individualnom inzulinskom odgovoru pacijenta i složenosti kirurškog zahvata. Za dijabetičare koji koriste kontinuirano praćenje glukoze (CGM) prije operacije, važno je napomenuti da CGM uređaji nisu temeljito procijenjeni za intraoperativnu točnost, a čimbenici kao što su hipotenzija, hipotermija, hipoksija i električne smetnje mogu utjecati na njihovu pouzdanost. 6.9
Izbor anestezije utječe na razinu glukoze. Neuraksijalne tehnike kao što je spinalna anestezija često omogućuju bolju kontrolu glikemije od opće anestezije, koja može pogoršati hiperglikemiju i povećati postoperativne komplikacije. 6,12,15 Regionalna anestezija (npr. spinalna, epiduralna) je poželjna zbog svoje sposobnosti smanjenja hiperglikemije, upotrebe opioida i mučnine te poboljšanja rane mobilizacije; međutim, to zahtijeva pažljivo razmatranje zbog rizika kao što su dulje trajanje blokade i potencijalna neuropatija, osobito u bolesnika s dijabetesom. 12.15 Tehnike kontinuiranog katetera za produljenu regionalnu anesteziju povećavaju rizik od infekcije, zahtijevajući pažljivo praćenje i aseptične prakse. Unatoč tim rizicima, regionalna anestezija općenito je favorizirana zbog svojih prednosti u upravljanju razinama glukoze tijekom operacije.
Dodatno razmatranje je primjena adjuvantnih antiemetičkih lijekova u perioperativnom okruženju za postoperativnu mučninu i povraćanje (PONV). U usporedbi s deksametazonom doziranim od 4 mg do 5 mg, doze od 8 mg do 10 mg bile su povezane s 25 mg/dL većim porastom GK tijekom perioperativnog razdoblja. 2.14
Postoperativno upravljanje
Nakon operacije, fokus bi trebao biti na sprječavanju hipoglikemije i održavanju stabilne kontrole glikemije dok pacijent nastavlja svoju dijetu i režim liječenja. Bolesnike treba pomno nadzirati kako bi se utvrdilo mogu li tolerirati enteralni unos, kao i doživljavaju li ozbiljne PONV, što može povećati rizik od hipoglikemije. Prijelaz na ciljano upravljanje glikemijom ključan je za izbjegavanje infekcija i komplikacija uzrokovanih hiperglikemijom. 2,6,9 Također je važno spriječiti hiperglikemiju i povezane komplikacije, uključujući produljeni boravak u bolnici, te razmotriti profilaksu venske tromboembolije, osobito u bolesnika na hormonskoj terapiji. 10 BGL treba pomno pratiti tijekom prijelaza s inzulina na kućne lijekove kako bi se spriječila hipoglikemija ili povratna hiperglikemija. Osim toga, potrebno je osigurati edukaciju pacijenata o interakcijama lijekova, osobito s kortikosteroidima.
Postoperativna skrb za bolesnike s dijabetesom također uključuje pažljivo praćenje ravnoteže elektrolita i tekućine, budući da osmolarno djelovanje glukoze može dovesti do neravnoteže elektrolita. 6 Prilagodbe terapije tekućinom i elektrolitima trebaju se izvršiti na temelju stanja pacijenta i BGL-a. Ovaj sveobuhvatni pristup pomaže osigurati lakši oporavak i minimizira komplikacije kod dijabetičara koji se podvrgavaju operaciji.
Smjernice
Dostupne smjernice za perioperativno liječenje dijabetesa pokazuju varijacije, pri čemu American Diabetes Association daje kratke i fokusirane preporuke, Društvo za perioperativnu procjenu i poboljšanje kvalitete nudi smjernice o perioperativnom liječenju lijekovima, a Društvo za ambulantnu anesteziju posebno se bavi ambulantnom kirurgijom. 9-11 (prikaz, stručni). Europske smjernice često daju malo drugačije preporuke. 14,16 Ove varijacije naglašavaju potrebu za snažnijim smjernicama utemeljenim na dokazima koje se mogu univerzalno primijeniti za poboljšanje ishoda i standardizaciju skrbi u različitim regijama. TABLICA 2 daje sažetak lijekova i upotrebe inzulina ističući ove preporuke.
Uključivanje ljekarnika
Perioperativni klinički farmaceuti igraju ključnu ulogu u optimizaciji upravljanja lijekovima i poboljšanju ishoda pacijenata tijekom cijelog kirurškog procesa. Oni doprinose optimizaciji prijeoperacijske terapije, upravljanju intraoperativnom farmakoterapijom i prijelazima u postoperativnu skrb. 17 Uključivanje ljekarnika povećava sigurnost, smanjuje komplikacije i podržava bolje kliničke i ekonomske ishode kroz intervencije kao što su poboljšani putevi oporavka, antimikrobna profilaksa i kontrola glikemije.
Klinički farmaceuti također imaju ključnu ulogu u upravljanju GK u bolesnika s dijabetesom tipa 2 koristeći informatizirane sustave za upravljanje glukozom. Nedavna studija pokazala je da su pacijenti pod nadzorom ljekarnika imali bolju prijeoperativnu usklađenost s glukozom, kraće vrijeme čekanja, kraći boravak u bolnici i manje hiperglikemijskih i hipoglikemijskih događaja od onih sa standardnom skrbi. 18 Dodatno, model koji je vodio farmaceut za postoperativno upravljanje glukozom u kolorektalnoj kirurgiji pokazao je niži srednji BGL, manje hiperglikemijskih događaja i više očitanja unutar ciljnog raspona u usporedbi sa standardnom njegom. 19 Farmaceuti također imaju značajan utjecaj na prijeoperativne procjene, kao što se vidi u postavkama prije barijatrijske kirurgije gdje su pacijenti cijenili njihove smjernice o prilagodbi lijekova i dodavanju vitamina. 20
Zaključak
Učinkovito liječenje dijabetesa od ključne je važnosti za pacijente koji se podvrgavaju kirurškim zahvatima, osobito one s nekontroliranim dijabetesom tipa 2. Ovaj pristup, koji uključuje pretproceduralnu kontrolu glikemije, usluge bolničkog liječenja dijabetesa i strukturirano praćenje nakon otpusta, ključan je za ublažavanje povećanih rizika od hospitalizacije, morbiditeta i mortaliteta koji su povezani s komplikacijama povezanim s dijabetesom. Ove sveobuhvatne strategije ne samo da poboljšavaju ishode za pacijente, već također pridonose smanjenom boravku u bolnici i minimiziranom korištenju zdravstvene skrbi nakon operacije, ističući vrijednost širenja inicijativa koje predvode farmaceuti u kirurškom liječenju dijabetičara.
REFERENCE
1. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Liječenje perioperativne hiperglikemije: ažuriranje. Anesteziologija . 2017;126(3):547-560.
2. Duggan E, Chen Y. Upravljanje glikemijom u operacijskoj sali: probir, praćenje, oralni hipoglikemici i inzulinska terapija. Curr Diab Rep . 2019;19(11):134.
3. Thongsuk Y, Hwang NC. Perioperativno upravljanje glikemijom u kardiokirurgiji: narativni pregled. J Cardiothorac Vasc Anesth . 2024;38(1):248-267.
4. Yong PH, Weinberg L, Torkamani N, et al. Prisutnost dijabetesa i viši HbA 1C su neovisno povezani s nepovoljnim ishodima nakon operacije. Skrb za dijabetes. 2018;41(6):1172-1179.
5. Habermann A, Widaeus M, Soltani N, et al. Dani živih kod kuće nakon velike operacije u pacijenata sa i bez dijabetesa: opservacijska kohortna studija. Perioper Med (Lond). 2024;13(1):4.
6. Galway U, Chahar P, Schmidt MT, et al. Perioperativni izazovi u liječenju bolesnika s dijabetesom koji se podvrgavaju nekardijalnoj kirurgiji. Svjetski J Dijabetes. 2021;12(8):1255-1266.
7. Dogra P, Anastasopoulou C, Jialal I. Perioperativno liječenje dijabetesa. U: StatPearls [Internet]. Otok s blagom, FL: StatPearls Publishing; 2024. siječnja-.
8. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. Smjernice ACC/AHA iz 2014. o perioperativnoj kardiovaskularnoj procjeni i liječenju bolesnika koji se podvrgavaju nekardijalnoj kirurgiji: izvješće Radne skupine Američkog koledža za kardiologiju/Američke udruge za srce o smjernicama za praksu. Tiraž. 2014;130(24):e278-e333.
9. Povjerenstvo za profesionalnu praksu Američkog udruženja za dijabetes. 16. Skrb za dijabetes u bolnici: Standardi skrbi za dijabetes—2024 . Skrb za dijabetes. 2024; 47 (Dodatak 1): s295-s306.
10. Pfeifer KJ, Selzer A, Mendez CE, et al. Preoperativno liječenje endokrinih, hormonalnih i uroloških lijekova: konsenzusna izjava Društva za perioperativnu procjenu i poboljšanje kvalitete (SPAQI). Mayo Clin Proc. 2021;96(6):1655-1669.
11. Rajan N, Duggan EW, Abdelmalak BB, et al. Društvo za ambulantnu anesteziju ažuriralo je konsenzusnu izjavu o perioperativnom upravljanju glukozom u krvi kod odraslih pacijenata s dijabetes melitusom koji se podvrgavaju ambulantnoj operaciji. Anesth Analg. 2024;139(3):459-477.
12. Levy N, Lirk P. Regionalna anestezija u bolesnika s dijabetesom. Anestezija. 2021; 76 (Dodatak 1): 127-135.
13. FDA. FDA revidira oznake SGLT2 inhibitora za dijabetes kako bi uključila upozorenja o previše kiseline u krvi i ozbiljnim infekcijama mokraćnog sustava. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-revises-labels-sglt2-inhibitors-diabetes-include-warnings-about-too-much-acid-blood-and-serious. Accessed August 7, 2024.
14. Crowley K, Scanaill PO, Hermanides J, Buggy DJ. Trenutna praksa u perioperativnom liječenju bolesnika sa šećernom bolešću: narativni pregled. Br J Anaesth. 2023;131(2):242-252.
15. Mehta PB, Robinson A, Burkhardt D, Rushakoff RJ. Bolnička perioperativna euglikemična dijabetička ketoacidoza uzrokovana inhibitorima natrij-glukoza kotransportera-2 – pouke iz serije slučajeva i strategije za smanjenje incidencije. Endocr Pract. 2022;28(9):884-888.
16. Polderman JAW, Hermanides J, Hulst AH. Ažuriranje perioperativnog liječenja dijabetes melitusa. BJA Educ. 2024;24(8):261-269.
17. Patel GP, Hyland SJ, Birrer KL, et al. Praksa perioperativne kliničke farmacije: odgovornosti i djelokrug unutar kontinuuma kirurške skrbi. J Am Coll Clin Pharm. 2020;3(2):501-519.
18. Song J, Pan X, Chen Y, et al. Procjena učinkovitosti glede sudjelovanja ljekarnika u perioperativnom upravljanju glukozom u krvi putem iGMS-a: pilot RCT. Diabetol Metab Syndr. 2023;15(1):236.
19. Smith NT, Xiong S, Bergquist WJ, et al. Poboljšana postoperativna kontrola glukoze u krvi kroz implementaciju modela upravljanja glikemijom vođenog kliničkim ljekarnikom nakon kolorektalne operacije. Am J Surg . 2023;225(6):1050-1055.
20. Graham Y, Callejas-Diaz L, Parkin L, et al. Istraživanje utjecaja ljekarnika na prebarijatrijsku kiruršku procjenu prema navodima pacijenata. Obes Surg . 2019;29(3):891-902.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj ne smije biti zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
