Što je uobičajeno, uobičajeno i razumno (UCR)?

Definirano zdravstvo tvrtke

Ako vas je ikad iznenadio račun za medicinu, niste sami. Ponekad se to iznenađenje dogodi jer vaše osiguravajuće društvo nije pokrilo dio ili sve ono što je liječnik naplatio za medicinski postupak jer nije ispunilo njihov UCR, niti uobičajenu, uobičajenu i razumnu stopu.

Osiguravajuća društva koriste se metodom UCR kako bi odlučila koliko će platiti za izvanmrežnu medicinsku uslugu na temelju onoga što naplaćuje većina drugih liječnika u određenom zemljopisnom području. Ako vaš liječnik računa više od stope UCR osiguravajućeg društva, možda se neće složiti da sve pokrije, naplaćujući vam UCR naknadu za plaćanje ostatka.

Ako koristite internetskog pružatelja usluga, a imate upravljani plan skrbi poput HMO-a, PPO-a ili POS-a, zapravo ne morate brinuti o naknadama za UCR. To je zato što su ti pružatelji usluga već pregovarali s vašim osiguravajućim društvom i složili se prihvatiti UCR stopu kao cijelu uplatu. Ponekad ćete možda trebati koristiti dobavljača izvan mreže ili ga možda imate plan odštete (što je rijetko). Zato je dobro znati kako djeluju naknade za UCR i kako ih izbjeći ako možete.

Što znači UCR?

UCR je skraćenica za uobičajeni, uobičajeni i razumni te definira kako osiguravajuća društva odlučuju je li ono što liječnik naplaćuje za postupak jednak ili manji od maksimalnog iznosa za koji misle da bi ga trebao naplatiti.

Evo kako osiguravajuća društva definiraju uobičajene, uobičajene i razumne kriterije:

Uobičajeno: Naknada se smatra uobičajenom ako se podudara s onim što je pojedini pružatelj liječenja u prošlosti obično naplaćivao pacijentima za iste ili slične postupke ili usluge.

Uobičajen: Naplata je uobičajena ako je unutar raspona naknada koje većina drugih pružatelja lijekova na zemljopisnom području naplaćuje za iste ili slične postupke ili usluge.

Razuman: Naplata se smatra razumnom ako zadovoljava i uobičajene i uobičajene kriterije ili je to posebna okolnost. To može uključivati ​​rijedak ili vrlo težak postupak.

Što znači Uobičajeno, Uobičajeno i Razumno?

Način na koji osiguravajuća društva dolaze sa svojim UCR naknadama može biti pomalo tajna, ali većina postavlja svoje UCR naknade na 80. percentil . To znači da je 80% pružatelja lijekova u određenom području naplatilo jednako ili manje od stope UCR osiguravajućeg društva.

Evo kako to funkcionira kada je u pitanju koliko pokrivaju. Recimo da si trgnete menisk tijekom trčanja i imate operaciju da ga popravite. Koristite izvanmrežnog kirurga koji za zahvat naplaćuje 6000 dolara. No, UCR naknade za taj postupak vašeg osiguravajućeg društva iznosi 5000 USD. Ako vaše osiguravajuće društvo obično plaća 80% vaših zdravstvenih troškova prije nego što ispunite svoje odbitna , pokrili bi 80% vašeg računa do 5000 USD. Ne bi pokrili 1000 USD iznad njihove stope UCR, što znači da ćete možda trebati platiti naknadu za UCR od 1000 USD, uz vaše 20-postotno osiguranje stope UCR od 5000 USD.

U mnogim slučajevima osiguravajuća društva ne računaju novac koji platite iznad stope UCR-a u svoju odbitnu ili maksimum iz džepa . To znači da ako redovito koristite liječnike izvan mreže, možete na kraju platiti pozamašan iznos na medicinskim računima.

Dobra vijest je da većina planova osiguranja, poput HMO-a ili PPO-a, dolazi s velikom mrežom pružatelja usluga, uključujući liječnike, bolnice, laboratorije i terapeute. Ako ostanete u toj mreži, nećete platiti UCR naknadu.

Medicare ima svoju verziju stopa UCR poznatu kao Dopuštene naknade za Medicare . Bilo koji pružatelj usluge koji pristane sudjelovati u Medicareu također se slaže da će prihvatiti dopuštenu naknadu Medicare-a kao svoju cijelu uplatu od osiguravatelja. Ali neki liječnici koji nisu pružatelji usluga mogu se okrenuti i naplatiti vam razliku. Da biste se spriječili da se to dogodi, pitajte liječnike prihvaćaju li dodjelu Medicare, što znači da neće tražiti da platite saldo računa. Ipak ćete morati platiti svoju franšizu i suosiguranje .

Neki Medigap ili dopunski planovi Medicare također mogu pomoći u plaćanju viška troškova liječnika.

Što se smatra UCR naknadom?

Ne postoji mnogo propisa koji određuju kako osiguravajuća društva odlučuju o svojim uobičajenim, uobičajenim i razumnim cijenama. Mnogi koriste vlastite podatke kako bi utvrdili koliko lokalni liječnici naplaćuju postupke. Pravno, međutim, osiguravajuća društva moraju vam reći kako su smislila stopu ako to pitate.

Ipak, postoje neka osnovna pravila koja osiguravajuća društva slijede da bi odlučila je li naknada uobičajena, uobičajena i razumna. Naknada je u skladu s onim što je davatelj lijekova naplaćivao u prošlosti (uobičajeno), odgovara opsegu koji drugi liječnici naplaćuju (uobičajeni) i udovoljava uobičajenim i uobičajenim kriterijima ili je posebna okolnost (razumna) . Ako osiguravajuće društvo smatra da naknada vašeg davatelja lijeka ne ispunjava te kriterije, samo će se složiti platiti UCR stopu, a ostatak ćete morati platiti, što je UCR naknada.

Možete li izbjeći plaćanje UCR naknada?

Najbolji način da izbjegnete plaćanje UCR naknada je upotreba pružatelja usluga u mreži. Ponekad je to, međutim, neizbježno. Ako unaprijed znate da ćete koristiti davatelj usluga izvan mreže , pitajte liječnika koliko će vam naplatiti postupak ili uslugu. Zatim pitajte osiguravajuće društvo koja je njihova UCR naknada za taj postupak. Možda ćete uspjeti zatražiti od svog liječnika da prihvati cijenu UCR-a za osiguranje kao cijelu uplatu.

Također ćete možda moći zatražiti da vaše osiguravajuće društvo plati više od stope UCR-a ako liječnik napiše pismo u kojem objašnjava zašto su morali naplatiti više za određeni postupak. Također je moguće da se vaše osiguravajuće društvo složi s prilagodbom računa nakon postupka ako pokažete da više drugih liječnika u tom području naplaćuje sličan iznos kao što je naplatio vaš liječnik.

Primjenjuju li se naknade za UCR na lijekove na recept?

Srećom, što se tiče lijekova na recept, nije uobičajeno brinuti se o naknadama za UCR. To je zato što je UCR naknada za lijekove na recept iznos koji bi netko bez osiguranja platio za lijek. To se naziva i novčanom cijenom.

Dobra vijest je da vam SingleCare može pomoći uštedjeti na receptima - bez obzira na vaš status osiguranja. Vjerujemo da bi svi trebali moći priuštiti svoje lijekove. Počnite tražiti svoje lijekove na singlecare.com . Možete uštedjeti do 80%.