Zbrinjavanje hospitaliziranih pedijatrijskih bolesnika s gripom
US Pharm . 2024;49(8):HS12-HS16.
SAŽETAK: Gripa značajno utječe na pedijatrijsko zdravlje, s teškim komplikacijama koje prevladavaju kod djece mlađe od 5 godina, posebice one s kroničnim bolestima. Svake godine gripa rezultira značajnim pedijatrijskim hospitalizacijama i smrtnim slučajevima diljem svijeta. Učinkovito upravljanje je izazov brzom evolucijom virusa, što dovodi do neusklađenosti cjepiva, i rezistencijom na antivirusne lijekove. Prevencija putem cijepljenja je ključna, ali je komplicirana čimbenicima kao što je oklijevanje s cjepivom. Dijagnostički izazovi proizlaze iz preklapanja nespecifičnih simptoma s drugim respiratornim infekcijama. Pravovremena i točna dijagnoza, u kombinaciji s cijepljenjem i javnozdravstvenim mjerama, ključna je za upravljanje pedijatrijskom gripom i ublažavanje njezina utjecaja.
Gripa je akutna respiratorna bolest koja značajno utječe na zdravstvene sustave, uzrokujući visoke stope oboljevanja i smrti. Influenca pripada obitelji Orthomyxoviridae, s tipovima A, B i C koji zaraze ljude; tipovi A i B su najzastupljeniji. 1 Prijenos se događa respiratornim kapljicama, izravnim kontaktom i česticama u zraku. 1 U Sjedinjenim Državama, aktivnost gripe doseže vrhunac od kasne jeseni do ranog proljeća. Tipično, zdravi pojedinci imaju blage do umjerene simptome koji nestaju u roku od nekoliko dana; međutim, gripa može dovesti do hospitalizacija i smrtnih slučajeva, osobito među ranjivim skupinama kao što su djeca, starije osobe, trudnice i osobe s kroničnim bolestima. 2 Djeca mlađa od 5 godina posebno su sklona hospitalizaciji. 3 Ovaj članak govori o utjecaju gripe na djecu, uključujući njihove čimbenike rizika, kliničke simptome, dijagnozu i mogućnosti liječenja u bolnicama. Za farmaceute je razumijevanje ovih čimbenika rizika i učinkovito upravljanje liječenjem ključno za sprječavanje teških ishoda kod djece.
Epidemiologija pedijatrijske gripe
U prosjeku, gripa je uzrok gotovo 1 milijuna hospitalizacija djece mlađe od 5 godina diljem svijeta. 4 Do 10% djece u SAD-u godišnje oboli od simptomatske gripe, što rezultira 140 000 do 710 000 hospitalizacija i 12 000 do 52 000 smrti svake godine. U sezoni gripe 2023. – 2024. bilo je 142 pedijatrijskih smrtnih slučajeva zbog komplikacija povezanih s infekcijom gripom. 5 Komplikacije se razlikuju u djece ovisno o čimbenicima rizika, koji uključuju dob i temeljna medicinska stanja. Djeca mlađa od 5 godina – osobito djeca mlađa od 2 godine – imaju najveći rizik od komplikacija gripe. 2
Ostali čimbenici rizika za komplikacije gripe uključuju 4-7 :
• Kronična respiratorna bolest (npr. astma)
• Kronična bolest srca, nestabilna
• Neurološka/neurorazvojna stanja
• Imunosupresija
• Morbidna pretilost
• Dugotrajna terapija aspirinom za Kawasaki bolest
• Popravak urođene srčane bolesti
• HIV.
Gripa može dovesti do raznih komplikacija u pedijatrijskih bolesnika, od manjih do teških stanja opasnih po život, uključujući smrt. Komplikacije mogu utjecati na različite sustave, uključujući neurološke, respiratorne, kardiovaskularne, HEENT (glava, oči, uši, nos, grlo) i mišićno-koštani. 4 Među komplikacijama koje dovode do hospitalizacije, respiratorni problemi najčešće se javljaju kod djece. 4.6 Sekundarne bakterijske infekcije, često uzrokovane Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus aureus , može se pojaviti. Pneumonija je značajan problem i može pogoditi do 22% pedijatrijskih bolesnika s gripom, potencijalno dovodeći do hospitalizacije i respiratornog zatajenja. 6 Akutna upala srednjeg uha često se opaža u 10% do 50% pacijenata, manifestirajući se unutar 4 dana od infekcije gripom. 4
Osim toga, gripa može dovesti do rijetkih učinaka, uključujući nerespiratorne komplikacije (npr. miozitis) koje mogu napredovati do teških stanja kao što su rabdomioliza i akutna ozljeda bubrega. 4 Neurološke komplikacije uključuju febrilne i nefebrilne napadaje, encefalopatiju i Guillain-Barréov sindrom. Kardiovaskularna stanja kao što su miozitis, sindrom sličan sepsi, miokarditis i perikarditis rijetka su, ali mogu biti kobna u djece. Na vjerojatnost komplikacija povezanih s gripom i osjetljivost na daljnje infekcije mogu utjecati komorbiditeti. 3.4 Ovi čimbenici služe kao važni pokazatelji koje zdravstveni radnici trebaju prepoznati, pomažući u ublažavanju rizika od morbiditeta i mortaliteta.
Nedavna studija istraživala je kako komorbiditeti utječu na hospitalizaciju pedijatrijskih pacijenata zbog gripe. Studija je bila usredotočena na djecu sa stanjima kao što su bolesti srca, maligne bolesti (prvenstveno leukemija i limfom) i endokrini/metabolički poremećaji (npr. pretilost, dijabetes i problemi sa štitnjačom), napominjući da oni mogu oslabiti imunološke reakcije i povećati osjetljivost na infekcije kao što su poput upale pluća ili meningitisa. 7 Rezultati su pokazali da 80% hospitalizirane djece s gripom ima komorbiditete, a najčešće su astma, neurorazvojni poremećaji i gastrointestinalni poremećaji. Studija je otkrila višu stopu hospitalizacije među muškom (65%) u usporedbi s ženskom (36%) djecom. Djeca s popratnim bolestima imala su gotovo sedam puta veću vjerojatnost da će biti hospitalizirana, a dijabetes je najviše povećavao rizik - do 15 puta. Štoviše, vrsta komorbiditeta utjecala je na duljinu boravka u bolnici; primjerice, djeca sa srčanim bolestima ostajala su u prosjeku 10 dana. Većina tih hospitalizacija bila je među bijelom djecom, uz primjećenu razliku u stopama hospitalizacija među latinoameričkom i afroameričkom djecom, koja se pripisuje socioekonomskim razlikama.
Klinička slika i dijagnoza u hospitalizirane djece
Klinička slika pedijatrijske gripe često se razlikuje od one u odraslih, prvenstveno u simptomima i njihovom trajanju. Djeca su posebno ranjiva zbog svog imunološkog sustava koji se još razvija i nije u potpunosti sposoban proizvoditi antitijela sve do dobi od oko 4 godine. 4.6 Ovaj nedostatak zrelog imuniteta čini djecu čestim metama i nositeljima virusa tijekom epidemija u zajednici. Dijagnoza se primarno oslanja na promatranje simptoma, iako smjernice Društva za infektivne bolesti Amerike preporučuju korištenje lančane reakcije polimeraze reverzne transkripcije za otkrivanje antigena influence u hospitaliziranih pacijenata. 4.8 Uobičajeni simptomi uključuju groznicu (temperatura >100,3° F), zimicu, kašalj, grlobolju i malaksalost. 4.6
Farmakološko liječenje gripe u pedijatrijskih bolesnika
Liječenje gripe izazovno je zbog brze evolucije virusa, što dovodi do veće usredotočenosti na prevenciju umjesto na liječenje. Glavne farmakološke mogućnosti uključuju inhibitore neuraminidaze, kao što su oseltamivir, zanamivir, peramivir i baloxavir. 3.10 Oseltamivir je najčešće korišteno sredstvo. Ovi lijekovi često uzrokuju gastrointestinalne nuspojave, uključujući mučninu, povraćanje i proljev (vidjeti TABLICA 1 ).
O sigurnosti i učinkovitosti inhibitora neuraminidaze u djece još uvijek se raspravlja zbog ograničenih podataka iz ispitivanja faze III. Velik dio postojećih podataka usredotočen je na odrasle, s oskudnim informacijama specifičnim za pedijatrijsku upotrebu. Istraživanje je pokazalo da primjena ovih lijekova unutar 48 sati od dijagnosticiranja gripe kod djece značajno poboljšava stope preživljavanja u usporedbi s odgođenim liječenjem (omjer izgleda 0,36; 95% CI, 0,16-0,84). 9 Nadalje, druga je studija pokazala da su djeca koja su primala oseltamivir unutar 24 sata od prijema u bolnicu doživjela smanjenje trajanja boravka u bolnici za 18%, iako to nije utjecalo na stope ponovnog prijema, smrtnost ili duljinu boravka na pedijatrijskoj jedinici intenzivne njege. 11 Unatoč tim nesigurnostima, inhibitori neuraminidaze trenutno su najučinkovitiji dostupni tretmani za smanjenje hospitalizacija zbog gripe kod djece.
Potporna skrb za djecu s gripom uključuje korištenje ibuprofena i acetaminofena za kontrolu groznice i nelagode, uz odmor, tekućinu i pravilnu prehranu. 3,4,6 Iako neće sva djeca doživjeti sekundarne komplikacije od gripe, važno je biti spreman pozabaviti se njima ako se pojave. Liječenje se razlikuje ovisno o specifičnoj komplikaciji, a ibuprofen i acetaminofen obično se koriste za ublažavanje simptoma. 4 Vidjeti TABLICA 2 za pedijatrijsko doziranje acetaminofena i ibuprofena.
Kontrola i prevencija infekcija u bolničkim uvjetima
Upravljanje i prevencija infekcija u bolničkom okruženju usmjereni su na pravilno liječenje i snažne mjere za kontrolu potencijalnog širenja infekcije izvan 'nultog pacijenta'. To uključuje precizno pridržavanje higijenskih protokola, rutinsku upotrebu osobne zaštitne opreme i učinkovite postupke izolacije. Prevencija također uključuje sveobuhvatno upravljanje komorbiditetima, koji mogu povećati osjetljivost na infekcije, i promicanje godišnjih kampanja cijepljenja za zaštitu od novih sojeva virusa influence. Osim toga, edukacija bolničkog osoblja, pacijenata i posjetitelja o preventivnim postupcima igra ključnu ulogu u smanjenju rizika od infekcija stečenih u bolnici.
Iako cjepiva protiv gripe možda neće spriječiti sve slučajeve zaraze, ona nude značajne prednosti, poput zaštite od teških posljedica bolesti i smanjenja opterećenja resursima zdravstvene skrbi. 2 Trenutačno su dostupna i preporučuju se trovalentna ili četverovalentna cjepiva za djecu u dobi od 6 mjeseci i stariju, što je odobrila Američka pedijatrijska akademija i Svjetska zdravstvena organizacija. 3,12,13 Učinkovitost cjepiva za prevenciju bilo koje akutne respiratorne bolesti koja zahtijeva hospitalizaciju bila je 52% do 61% za sezonu gripe 2023. – 2024. u djece u dobi od 6 mjeseci do 17 godina. 14 Studija provedena u SAD-u tijekom četiri sezone gripe od 2010. do 2014. analizirala je stope cijepljenja među pedijatrijskim smrtnim slučajevima povezanim s gripom. Utvrđeno je da je 26% od 291 umrlog djeteta bilo cijepljeno najmanje 14 dana prije početka bolesti. 15 Nadalje, 53% tih smrti dogodilo se kod djece s visokorizičnim medicinskim stanjima. 15 Druga je studija otkrila da je cjepivo protiv gripe značajno smanjilo hospitalizacije i posjete odjelima hitne pomoći među djecom, pokazujući učinkovitost od 41% protiv hospitalizacija i 51% učinkovitosti protiv posjeta hitnim službama. 16 Ovo naglašava ulogu cjepiva u ublažavanju teških ishoda gripe i naglašava važnost pedijatrijskog cijepljenja tijekom sezona gripe, posebno s obzirom na prevalenciju različitih sojeva gripe.
Izazovi i razmatranja u liječenju pedijatrijske gripe
Liječenje pedijatrijske gripe uključuje višestruke izazove i zahtijeva koordiniran pristup kako bi se osigurala učinkovita prevencija i liječenje. Jedan od glavnih izazova je brza evolucija virusa, što dovodi do antigenskog pomaka koji može uzrokovati nepodudarnost između sojeva cjepiva i cirkulirajućih sojeva, čime se smanjuje učinkovitost cjepiva. 1 Naime, tijekom sezone gripe 2014.-2015., neusklađenost između cjepiva i prevladavajućeg cirkulirajućeg soja (virus H3N2) rezultirala je učinkovitošću cjepiva od samo 19%. 17 Zbog toga su i prevencija cijepljenjem i pravovremena dijagnoza gripe kritični, posebno za visokorizične skupine kao što su djeca mlađa od 5 godina, posebno ona mlađa od 2 godine, te oni s kroničnim zdravstvenim problemima poput astme ili dijabetesa. Dijagnoza je komplicirana nespecifičnim simptomima gripe, koji se preklapaju s drugim respiratornim infekcijama, što zahtijeva brzo i točno testiranje kako bi se započelo rano liječenje.
Druga značajna zabrinutost je otpornost na ključne antivirusne lijekove kao što su oseltamivir i zanamivir, koji se koriste za liječenje teških slučajeva. Dokumentirana je rezistencija na oseltamivir, posebno kod virusa influence A H1N1. 18 Mutacija H275Y u proteinu neuraminidaze značajno smanjuje osjetljivost virusa na oseltamivir, uzrokujući 400 puta smanjenje učinkovitosti u usporedbi s virusima divljeg tipa. Ova je mutacija postala široko rasprostranjena tijekom sezone gripe 2007.-2008., što je dovelo do visokih stopa otpornosti na globalnoj razini. Međutim, od pojave soja A/H1N1pdm09 2009. godine, otpornost na oseltamivir ostala je relativno niska, s manje od 3% slučajeva koji pokazuju otpornost. 17 Otpornost na zanamivir je rjeđa, ali je primijećena, osobito u specifičnim populacijama kao što su imunokompromitirani pojedinci i kritično bolesni pacijenti. Mutacije u virusima A/H3N2 i virusima influence B povezane su sa smanjenom osjetljivošću na zanamivir. Ove mutacije često rezultiraju visokom razinom otpornosti, iako se obično identificiraju u laboratorijskim postavkama, a ne u kliničkim uzorcima. 18,19 Stalni nadzor i praćenje ključni su za otkrivanje i upravljanje antivirusnom rezistencijom.
Praćenje uzoraka rezistencije ključno je za donošenje učinkovitih odluka o liječenju. Osim toga, održavanje visoke stope procijepljenosti djece kompliciraju čimbenici kao što su oklijevanje s cjepivom i problemi s pristupom. Liječenje pedijatrijske gripe dodatno je komplicirano mogućim koinfekcijama s drugim patogenima, što može zakomplicirati kliničko liječenje i strategije dijagnoze.
Zaključak
Učinkovito liječenje i brzo prepoznavanje izbijanja gripe ključni su u upravljanju zdravljem pedijatrijske populacije. S obzirom na njihovu ranjivost, ključno je cijepljenje i pažljivo liječenje komorbiditeta. Neprihvaćanje ovih strategija moglo bi dovesti do ozbiljnih posljedica jer se pojavljuju novi sojevi virusa gripe. Stoga je imperativ da pružatelji zdravstvenih usluga ostanu oprezni i predani pružanju najbolje moguće skrbi ovoj osjetljivoj skupini, prilagođavajući se izazovima koji se razvijaju s proaktivnim javnozdravstvenim strategijama.
REFERENCE
1. Lampejo T. Gripa i antivirusna rezistencija: pregled. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020;39(7):1201-1208.
2. Svjetska zdravstvena organizacija. Upravljanje rizikom od pandemije gripe: Vodič SZO za informiranje i usklađivanje nacionalne i međunarodne pripravnosti i odgovora na pandemiju . Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2017.
3. Povjerenstvo za zarazne bolesti. Preporuke za prevenciju i kontrolu gripe u djece, 2023.-2024. Pedijatrija . 2023;152(4):e2023063773.
4. Wolf RM, Antoon JW. Gripa u djece i adolescenata: epidemiologija, liječenje i prevencija. pedijatr vlč. 2023;44(11):605-617.
5. CDC. Tjedno izvješće o nadzoru gripe u SAD-u. www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm. Accessed April 13, 2024.
6. Kondrich J, Rosenthal M. Gripa u djece. Curr Opin Pediatr. 2017;29(3):297-302.
7. Mylonakis SC, Mylona EK, Kalligeros M, et al. Kako komorbiditeti utječu na hospitalizaciju zbog gripe u pedijatrijskoj populaciji. Int J Environ Res javno zdravstvo. 2022;19(5):2811.
8. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al. Smjernice kliničke prakse Američkog društva za infektivne bolesti: najnovije informacije o dijagnozi, liječenju, kemoprofilaksi i institucionalnom upravljanju izbijanjem sezonske gripe iz 2018. Clin Infect Dis. 2019;68(6):e1-e47.
9. Louie J, Yang S, Samuel MC, et al. Inhibitori neuraminidaze za kritično bolesnu djecu s gripom. Pedijatrija . 2013;132(6):e1539-1545.
10. CDC. Antivirusni lijekovi protiv gripe: sažetak za kliničare. www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm. Accessed May 5, 2024.
11. Kiso M, Mitamura K, Sakai-Tagawa Y, et al. Rezistentni virusi influence A u djece liječene oseltamivirom: opisna studija. Lanceta . 2004;364(9436):759-765.
12. Odbor za zarazne bolesti. Preporuke za prevenciju i kontrolu gripe u djece, 2023.-2024. Pedijatrija . 2023;152(4):e2023063772.
13. TKO. Preporučeni sastav cjepiva protiv virusa influence za upotrebu u sezoni gripe na sjevernoj hemisferi 2024.-2025. www.who.int/publications/m/item/recommended-composition-of-influenza-virus-vaccines-for-use-in-the-2024-2025-northern-hemisphere-influenza-season. Accessed May 5, 2024.
14. Frutos AM, Price AM, Harker E, et al. Privremene procjene učinkovitosti sezonskog cjepiva protiv gripe 2023.–24.—Sjedinjene Američke Države. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73:168-174.
15. Flannery B, Reynolds SB, Blanton L, et al. Učinkovitost cjepiva protiv gripe protiv pedijatrijskih smrti: 2010.-2014. Pedijatrija . 2017;139(5):e20164244.
16. Campbell AP, Ogokeh C, Lively JY, et al. Učinkovitost cjepiva protiv pedijatrijske gripe, hospitalizacija i hitnih posjeta. Pedijatrija . 2020;146(5):e20201368.
17. CDC. Procjene učinkovitosti cjepiva iz prošlih sezona. Influenca (gripa). www.cdc.gov/flu/vaccines-work/past-seasons-estimates.html. Accessed May 13, 2024.
18. Smyk JM, Szydłowska N, Szulc W, Majewska A. Evolucija virusa influence—otpornost na lijekove, mogućnosti liječenja i izgledi. Int J Mol Sci. 2022;23(20):12244.
19. Li TC, Chan MC, Lee N. Kliničke implikacije antivirusne rezistencije kod gripe. Virusi. 2015;7(9):4929-4944.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj nije zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
