Vodeći tretman osteoartritisa
US Pharm . 2023;48(3):17-21.
SAŽETAK: Osteoartritis (OA) je progresivna bolest u kojoj dolazi do razaranja hrskavice, što rezultira bolnim, otečenim zglobovima. To je najčešći oblik artritisa, koji pogađa milijune Amerikanaca. Američko koledž za reumatologiju (ACR), u suradnji sa Zakladom za artritis, ažuriralo je ACR 2012 smjernice za liječenje osteoartritisa šake, kuka i koljena u 2019. Na temelju dostupnih dokaza, konsenzusna ploča ažurirala je preporuke za oralne nesteroidne protuupalne lijekove lijekovi (NSAID), topikalni NSAID, duloksetin, opioidi, glukozamin i kondroitin. U razumijevanju novih smjernica liječenja, ljekarnici mogu pomoći pacijentima u pronalaženju individualiziranih, sigurnih i učinkovitih opcija liječenja.
Artritis je vodeći uzrok invaliditeta, koji pogađa gotovo 23,7% odraslih osoba koje žive u Sjedinjenim Državama.¹ Osteoartritis (OA), najčešći oblik artritisa, pogađa procijenjenih 32,5 milijuna odraslih osoba u SAD-u. Čimbenici rizika za razvoj osteoartritisa uključuju dob (stariji od 50 godina), pretilost, ozljede zglobova (oštećenje kostiju, hrskavice i ligamenata), prekomjernu upotrebu zglobova i spol (ženski). 2
OA je karakterizirana progresivnom destrukcijom hrskavice, prvenstveno u zglobovima šake, kuka i koljena. Povijesno se smatralo da nije upalna bolest, nova istraživanja sugeriraju da se sinovitis i upala zglobova nalaze u značajnog udjela pacijenata s OA.³ Bolesnici s OA obično imaju bolne, ukočene i natečene zglobove, praćene smanjenim rasponom pokreta. Duboka, bolna bol obično se javlja tijekom pokreta, dok se ukočenost i smanjeni opseg pokreta poboljšavaju s pokretom. Kod OA koljena i kuka, natečeni zglobovi i slabi mišići oko zahvaćenog zgloba doprinose nestabilnosti, utječu na ukupnu ravnotežu i povećavaju rizik od pada.² Dijagnoza se temelji na simptomima, u kombinaciji s rendgenskim slikama, magnetskom rezonancom i krvnim pretragama (kako bi se isključilo reumatoidni artritis).²
Preporuke smjernica ACR/AF 2019
Američki koledž za reumatologiju (ACR), u suradnji sa Zakladom za artritis (AF), ažurirao je 2012. ACR smjernice za liječenje OA šake, kuka i koljena 2019. godine. 4.5 Ova smjernica je uspostavljena kako bi pomogla kliničarima i pacijentima u razvoju sveobuhvatnog plana liječenja koji se ne temelji samo na dostupnim dokazima, već i na bolesnikovim komorbiditetima, preferencijama i vrijednostima. Trenutno ne postoje odobreni lijekovi za sprječavanje ili promjenu napredovanja OA. Farmakološki i nefarmakološki tretmani usmjereni su na kontrolu boli i održavanje ili poboljšanje kvalitete života i pokretljivosti zglobova. Simptomi se često liječe korištenjem bezreceptnih analgetika ili lijekova na recept ili protuupalnih lijekova, uz nefarmakološke tretmane kao što su vježbanje, fizikalna terapija i gubitak težine.
STOL 1 pruža pregled odabranih farmakoloških preporuka s konsenzusnog panela ACR/AF smjernica za 2019. Panel snažno preporučuje topikalne i oralne nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) za OA koljena i snažno preporučuje oralne NSAID za OA šake, kuka i koljena, koji su prethodno bili uvjetne preporuke u smjernicama ACR iz 2012. 4.5 Oralni acetaminofen, duloksetin, tramadol i lokalni kapsaicin alternativni su lijekovi koji se uvjetno preporučuju pacijentima koji ne mogu koristiti NSAIL. Osim toga, panel snažno ne preporučuje upotrebu glukozamina i kondroitina za OA koljena i kuka. 4 Intraartikularne injekcije kortikosteroida snažno se preporučuju za bolesnike s OA koljena ili kuka kod kojih oralna ili lokalna terapija nije bila uspješna. 6
Nefarmakološke terapije
Tjelovježba (npr. hodanje, aerobik u vodi, trening snage), mršavljenje, samoučinkovitost i programi samokontrole smatraju se korisnima u svim oblicima OA. Pacijente se potiče da sudjeluju u vježbama koje smatraju ugodnima, kao što je tai chi, za koji se pokazalo da je posebno koristan za OA koljena i kuka. 4 Gubitak tjelesne težine također pomaže smanjiti stres na zglobove koljena i kuka, potencijalno usporavajući napredovanje bolesti. 4.7 Pomoćni uređaji, kao što su štap, steznik za koljeno ili ortoza za ruku, također mogu biti korisni za neke pacijente za smanjenje simptoma, poboljšanje funkcije zglobova i povećanje kvalitete života. 4,8,9 Programi samoučinkovitosti i samokontrole korisni su za pružanje edukacije pacijenata o OA, upotrebi lijekova i nuspojavama, te pristupima i ciljevima za vježbanje i gubitak težine. 4
NSAIL
Smjernice ACR iz 2019. snažno preporučuju lokalne i oralne nesteroidne protuupalne lijekove za liječenje osteoartritisa. NSAIL djeluju tako da inhibiraju enzime ciklooksigenaze, smanjujući proizvodnju prostaglandina i prostaciklina, što rezultira protuupalnim, antipiretskim i analgetskim učinkom. Nedavne meta-analize pokazale su da oralni NSAID-i pružaju superiorno ublažavanje boli u usporedbi s acetaminofenom, pri čemu su rezultati najizraženiji kod pacijenata s umjerenom do jakom boli. 10.11 Usporedna ispitivanja pokazala su sličnu učinkovitost između oralnih i lokalnih NSAID-a za OA koljena i šake. 12-14 (prikaz, ostalo). Iako su lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi učinkoviti za OA ruku, česta uporaba ruku (npr. pranje ruku, tipkanje) ograničava njihovu upotrebu. Trenutačno ne postoji preporuka za korištenje topikalnih NSAIL-a za OA kuka zbog upitne penetracije zgloba i nedovoljno podataka. 4 Značajna prednost topikalnih NSAIL je lokalizirano ublažavanje boli uz minimalnu sistemsku apsorpciju, što rezultira smanjenim rizikom od sistemskih nuspojava. 12-14 (prikaz, ostalo). Zbog usporedive učinkovitosti i poboljšane podnošljivosti, lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi preporučuju se kao prva linija liječenja u odnosu na oralne nesteroidne protuupalne lijekove za OA koljena. 4
Oralni nesteroidni protuupalni lijekovi dostupni su u slobodnoj prodaji (npr. ibuprofen, naproksen) i na recept (npr. ibuprofen, naproksen, diklofenak, meloksikam, celekoksib). Trenutno je diklofenak jedini komercijalno dostupan lokalni NSAID proizvod. Diklofenak se primjenjuje topikalno dva do četiri puta dnevno i dostupan je u slobodnoj prodaji kao 1% gel formulacija i na recept kao krema (2,5%) i otopina (1,5%, 2%). Kada koriste formulaciju gela, bolesnike treba savjetovati da koriste karticu za doziranje. Važno je napomenuti da lokalni NSAID-i neće pružiti trenutačno olakšanje boli; ovim proizvodima potrebno je najmanje 1 do 2 tjedna da počnu djelovati. 12.14
Iako su se oralni NSAID-ovi pokazali učinkovitima u liječenju OA, praćeni su značajnim nuspojavama i kontraindikacijama, što ograničava njihovu upotrebu u određenim populacijama pacijenata. Ozbiljne nuspojave uključuju povećani rizik od velikih kardiovaskularnih (KV) događaja (npr. infarkt miokarda, moždani udar), smanjenu funkciju bubrega, gastrointestinalno (GI) krvarenje i zadržavanje tekućine. Potreban je veliki oprez kada se preporučuju oralni nesteroidni protuupalni lijekovi starijim pacijentima i onima s anamnezom značajnom smanjenom funkcijom bubrega, oštećenom funkcijom jetre, KV stanjima (npr. hipertenzija, moždani udar, zatajenje srca itd.) ili gastrointestinalnim ulkusima, ili onima koji uzimaju antikoagulantne ili antitrombocitne lijekove. 15-17 (prikaz, stručni). Bolesnici s OA s visokim CV ili GI rizikom mogu se liječiti oralnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima nakon pažljivog odabira specifičnog lijeka i pažljivog praćenja. petnaest Za pacijente s visokim CV i GI rizikom, možda bi bilo najbolje izbjegavati oralne nesteroidne protuupalne lijekove. petnaest Važno je napomenuti da se oralni NSAIL trebaju koristiti u najnižoj učinkovitoj dozi kroz najkraće moguće vrijeme kako bi se ograničile nuspojave. Nasuprot tome, lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi, kada se koriste u preporučenim dozama, imaju minimalne sistemske nuspojave i smatraju se sigurnima za većinu pacijenata. Pružatelji usluga trebaju uzeti u obzir prošlu medicinsku povijest pacijenata, trenutne lijekove i komorbiditete kada određuju prikladnost oralnih NSAID-a.
Acetaminofen
Acetaminophen se dugo smatrao lijekom izbora za neupalni OA kuka i koljena te se i dalje uvjetno preporučuje u ACR/AF za 2019. za pacijente koji ne mogu uzimati NSAIL. 4.5 Iako se smatra da acetaminofen pomaže simptomima OA svojim analgetskim i slabim protuupalnim učincima, meta-analize su utvrdile nisku do minimalnu razinu učinkovitosti na bol i funkcionalni status. 11.18 Sustavni pregled Leopoldina i suradnika uspoređujući učinke paracetamola u odnosu na placebo za OA koljena i kuka zaključio je da postoji visoka razina dokaza da paracetamol rezultira minimalnim ublažavanjem boli. 18 Acetaminophen je dostupan u OTC-u u jačinama od 325 mg, 500 mg i 650 mg, s maksimalnom dnevnom dozom od 3 do 4 g. 4.17 Iako se općenito dobro podnosi i siguran je kada se koristi u preporučenim dozama, bolesnici s akutnom ili kroničnom bolešću jetre trebaju izbjegavati acetaminofen.
duloksetin
Duloksetin se uvjetno preporučuje za OA šake, koljena i kuka i može se smatrati alternativom terapiji nesteroidnim protuupalnim lijekovima. 4 Duloksetin primarno inhibira ponovnu pohranu serotonina i norepinefrina, dok slabo inhibira ponovnu pohranu dopamina, smanjujući periferne signale boli kako bi pružio olakšanje boli. 17.19 Pokazalo se da duloksetin ima statistički značajan učinak na funkciju i bol u pacijenata koji imaju OA koljena, što je usporedivo s pacijentima koji uzimaju NSAID-ove na recept. dvadeset Duloksetin treba započeti s dozom od 30 mg jednom dnevno tijekom prvog tjedna, zatim povećati do maksimalne doze od 60 mg jednom dnevno. 17 Uobičajene nuspojave uključuju glavobolju, zatvor i suha usta. 17
Tramadol i drugi opioidi
Tramadol se uvjetno preporučuje u bolesnika s OA koji ne mogu uzimati oralne NSAID-e ili nastavljaju osjećati simptome tijekom primjene NSAID-a. Dok su analgetski učinci tramadola pokazali blago smanjenje simptoma artritisa u usporedbi s placebom, često su popraćeni nizom nepodnošljivih nuspojava, poput zatvora, vrtoglavice i glavobolje. 17.21 Netramadolski opioidi se ne preporučuju zbog povećanog rizika od nuspojava i mogućnosti zlouporabe, ali se mogu razmotriti ako tramadol nije dovoljan za ublažavanje boli. 4 Doziranje tramadola za kroničnu bol je 25 do 50 mg svakih 6 sati prema potrebi, do najviše 400 mg dnevno. 17 Tijekom savjetovanja, ljekarnici bi trebali educirati pacijente o važnim nuspojavama i potencijalu zlouporabe povezanim s tramadolom i opioidima koji nisu tramadol.
Kapsaicin
Topikalni kapsaicin se uvjetno preporučuje za OA koljena i treba ga razmotriti kao alternativu lokalnim NSAIL prije pokušaja oralne terapije. 14 Za kapsaicin, derivat čili papričice, smatra se da ima analgetske učinke stimuliranjem prolaznog receptorskog potencijalnog vaniloidnog 1 receptora (TRPV1), u početku uzrokujući osjećaj pečenja nakon čega slijedi ublažavanje boli. 17 U usporedbi s placebom, kapsaicin se pokazao boljim u ublažavanju bolova kod OA koljena i šake. 22 Slično lokalnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima, kapsaicin se primjenjuje lokalno tri do četiri puta dnevno i može proći 2 ili više tjedana da se postigne maksimalna učinkovitost. 17 Dominantna nuspojava je peckanje pri primjeni i iritacija kože, što može dovesti do prekida primjene. Ne preporučuje se rutinski za OA ruku zbog potencijalne štete koju proizvod može izazvati ako dođe u kontakt s pacijentovim očima ili ustima.
Glukozamin i kondroitin
Iako se glukozamin i kondroitin godinama koriste kao prirodni lijekovi za liječenje simptoma OA, istraživanja sugeriraju minimalnu ili nikakvu korist. 22.23 Smjernice ACR/AF iz 2019. strogo preporučuju upotrebu kondroitina i glukozamina za OA kukova i koljena, dok se kondroitin uvjetno preporučuje za OA šaka. 4 Ovi dodaci rade na promicanju proizvodnje i sprječavanju degradacije hrskavice. 25 Meta-analiza Wandela i suradnika pokazala je da niti jedan od ovih proizvoda sam ili u kombinaciji ne dovodi do poboljšanja boli u usporedbi s placebom. 23 Što se tiče osteoartritisa ruku, studija koju su proveli Gabay i suradnici pokazala je da kondroitin od 800 mg u usporedbi s placebom značajno smanjuje bol korištenjem vizualne analogne ljestvice i poboljšava trajanje jutarnje ukočenosti i funkcionalnost; međutim, nijedna dodatna studija nije ponovila te rezultate. 24 Može se primijetiti da postoje značajne varijacije kada je riječ o formulaciji i koncentraciji koja se koristi, što može pridonijeti proturječnoj učinkovitosti koja se nalazi u literaturi za ove proizvode. Oba lijeka dobro se podnose, ali uobičajene nuspojave uključuju bolove u trbuhu i druge događaje povezane s probavnim sustavom. 25
Intraartikularne injekcije
Intraartikularne injekcije, posebno glukokortikoida i hijaluronske kiseline, općenito su rezervirane kao posljednja linija terapije zbog invazivne prirode i nuspojava povezanih s terapijom. 4 Studija iz ranih 2000-ih pokazala je da intraartikularne injekcije glukokortikoida pokazuju dugoročnu učinkovitost i sigurnost u usporedbi s placebom za liječenje simptomatske OA koljena. 26 Nasuprot tome, novija studija otkrila je smanjenje zglobne hrskavice, potencijalno pogoršanje boli i progresiju OA kada se koristi dugotrajno. 27 U ovom trenutku, zbog ograničenih i proturječnih dokaza koji podupiru njihovu upotrebu za liječenje osteoartritisa, intraartikularne injekcije hijaluronske kiseline uvjetno se preporučuju protiv osteoartritisa šake i koljena, a preporučuju se protiv osteoartritisa kuka. 4.28
Uloga farmaceuta
Kada se pomaže pacijentima u liječenju OA, važno je individualizirati preporuke na temelju napredovanja bolesti, komorbiditeta, preferencija i vrijednosti. Nefarmakološke terapije se potiču u kombinaciji s farmakološkim terapijama. Iako kapsaicin i topikalni NSAID mogu biti korisni u ranoj fazi liječenja bolesti, učestalost primjene i mogućnost iritacije kože mogu biti ograničavajući. Acetaminophen se dobro podnosi, s malo nuspojava; međutim, minimalno je učinkovit za ublažavanje boli. Oralni NSAID učinkovita su opcija, ali zbog značajnog opterećenja nuspojavama, dugotrajna uporaba može biti ograničena. Važno je da farmaceuti prikupe temeljitu i točnu medicinsku povijest i povijest lijekova kada pomažu pacijentima pri odabiru OTC proizvoda kako bi odredili najprikladniju terapiju.
Zaključak
OA, najčešći oblik artritisa, progresivna je bolest zglobova koja prvenstveno zahvaća zglobove šake, kuka i koljena. Novija istraživanja sugeriraju da sinovitis i upala zglobova prate razaranje zglobne hrskavice, što rezultira OA. Ove nove informacije o patofiziologiji OA, uz veću učinkovitost, mogu dodatno poduprijeti zašto se oralni NSAID preporučuju umjesto acetaminofena za pacijente bez kontraindikacija za terapiju. Ažurirane smjernice iz 2019. ne preporučuju postupni pristup liječenju. Umjesto toga, preporučuje se pristup usmjeren na pacijenta koji u obzir uzima pacijentove preferencije, vrijednosti i komorbiditete.
REFERENCE
1. Theis K, Murphy L, Guglielmo D, et al. Prevalencija artritisa i ograničenja aktivnosti koja se mogu pripisati artritisu–Sjedinjene Države, 2016.–2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2021;70(40):1401-1407.
2. Temelj artritisa. Osteoartritis. www.arthritis.org/diseases/osteoarthritis. Accessed December 10, 2022.
3. Sokolove J, Lepus CM. Uloga upale u patogenezi osteoartritisa: najnovija saznanja i tumačenja. The Adv Musculoskelet Dis . 2013;5(2):77-94.
4. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019. American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Smjernice za liječenje osteoartritisa šake, kuka i koljena [objavljeni ispravak pojavljuje se u Reumatološki artritis. 2021;73(5):764]. Reumatološki artritis . 2020;72(2):220-233.
5. Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. Preporuke American College of Rheumatology iz 2012. za upotrebu nefarmakoloških i farmakoloških terapija u osteoartritisu šake, kuka i koljena. Arthritis Care Res (Hoboken).2012;64(4):465-474.
6. CDC. Osteoartritis (OA). 27. srpnja 2020. www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm. Accessed December 10, 2022.
7. Vincent HK, Heywood K, Connelly J, Hurley RW. Pretilost i gubitak težine u liječenju i prevenciji osteoartritisa. PM R . 2012;4(5 dodatak):S59-S67.
8. Jones A, Silva PG, Silva AC, et al. Procjena neposrednog utjecaja korištenja štapa na potrošnju energije tijekom hodanja u bolesnika s osteoartritisom koljena. Držanje hoda . 2012;35(3):435-439.
9. Raja K, Dewan N. Učinkovitost steznika za koljeno i ortoza za stopalo u konzervativnom liječenju osteoartritisa koljena. Am J Phys Med Rehabil . 2011;90(3):247-262.
10. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, et al. Acetaminophen za osteoartritis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2006(1):CD004257.
11. Da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, et al. Učinkovitost nesteroidnih protuupalnih lijekova za liječenje boli kod osteoartritisa koljena i kuka: mrežna meta-analiza. Lanceta . 2017;390:e21-e33.
12. Derry S, Conaghan P, Da Silva JAP, et al. Lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi za kroničnu mišićno-koštanu bol u odraslih. Cochrane Database Syst Rev . 2016;4(4):CD007400.
13. Simon LS, Grierson LM, Naseer Z, et al. Učinkovitost i sigurnost lokalnog diklofenaka koji sadrži dimetil sulfoksid (DMSO) u usporedbi s onima lokalnog placeba, DMSO nosača i oralnog diklofenaka za osteoartritis koljena. Bol . 2009;143(3):238-245.
14. Rannou F, Pelletier JP, Martel-Pelletier J. Učinkovitost i sigurnost lokalnih nesteroidnih protuupalnih lijekova u liječenju osteoartritisa: dokazi iz ispitivanja i anketa u stvarnom životu. Semin artritis Rheum . 2016;45(4 dopuna):S18-S21.
15. Bello AE, Holt RJ. Kardiovaskularni rizik s nesteroidnim protuupalnim lijekovima: kliničke implikacije. Drug Saf . 2014;37(11): 897-902.
16. Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al; Suradnja Coxiba i tradicionalnih NSAID Trialists’ (CNT). Vaskularni i gornji gastrointestinalni učinci nesteroidnih protuupalnih lijekova: meta-analiza podataka pojedinačnih sudionika iz randomiziranih ispitivanja. Lanceta . 2013;382:769-779.
17. Lexi-Droge. Tramadol. Ažurirano 27. srpnja 2015. Hudson, OH: Lexicomp, 2015. http://online.lexi.com/. Accessed December 3, 2022.
18. Leopoldino AO, Machado GC, Ferreira PH, et al. Acetaminophen u odnosu na placebo za osteoartritis koljena i kuka. Cochrane Database Syst Rev . 2019;2(2):CD013273.
19. Chen B, Duan J, Wen S, et al. Ažurirani sustavni pregled i meta-analiza duloksetina za osteoartritis koljena. Bol . 2021;37(11):852-862.
20. Osani MC, Bannuru RR. Učinkovitost i sigurnost duloksetina u osteoartritisu: sustavni pregled i meta-analiza. Korean J Intern Med . 2019;34(5):966-973.
21. Toupin April K, Bisaillon J, Welch V, et al. Tramadol za osteoartritis. Cochrane Database Syst Rev . 2019;5(5):CD005522.
22. Persson MSM, Stocks J, Walsh DA, et al. Relativna učinkovitost topikalnih nesteroidnih protuupalnih lijekova i kapsaicina u osteoartritisu: mrežna meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Osteoartritis hrskavice . 2018;26(12):1575-1582.
23. Wandel S, Juni P, Tendal B, et al. Učinci glukozamina, kondroitina ili placeba u bolesnika s osteoartritisom kuka ili koljena: mrežna meta-analiza. BMJ . 2010;341:c4675.
24. Gabay C, Medinger-Sadowski C, Gascon D, et al. Simptomatski učinci kondroitin 4 i kondroitin 6 sulfata na osteoartritis ruku: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano kliničko ispitivanje u jednom centru. Arthritis Rheum . 2011;63(11):3383-3391.
25. Prirodni lijekovi. Somerville, MA: Centar za terapeutska istraživanja. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com. Accessed December 13, 2022.
26. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, et al. Sigurnost i učinkovitost dugotrajnih intraartikularnih injekcija steroida u osteoartritisu koljena. Arthritis Rheum . 2003;48(2):370-377.
27. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Učinak intraartikularnog triamcinolona u odnosu na fiziološku otopinu na volumen hrskavice koljena i bol u bolesnika s osteoartritisom koljena. NAROD . 2017;317(19):1967-1975.
28. Ayhan E, Kesmezacar H, Akgun I. Intraartikularne injekcije (kortikosteroid, hijaluronska kiselina, plazma bogata trombocitima) za osteoartritis koljena. Svijet J Orthop . 2014;5(3):351-361.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj ne smije biti zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
