Upravljanje ketonima u pedijatrijskih bolesnika s dijabetesom melitusom tipa 1
US Pharm. 2022;47(8):18-20.
A SAŽETAK: Dijabetes melitus tipa 1 (T1DM), autoimuna bolest koja uzrokuje nedostatak inzulina, čini oko 80% novih dijagnoza DM u bolesnika u dobi od 19 godina i mlađih. Najčešći uzrok povišenih ketona u pedijatrijskih bolesnika s DM je nedostatak inzulina. Povišeni ketoni mogu biti preteča dijabetičke ketoacidoze (DKA), hitne medicinske pomoći koja je češća kod T1DM nego kod tipa 2 DM. Liječenje DKA uključuje ABC za opću reanimaciju, reanimaciju tekućine, nadoknadu elektrolita i infuziju inzulina. Ljekarnici u bilo kojoj ordinaciji mogu igrati ključnu ulogu u sprječavanju budućih epizoda DKA u pedijatrijskih pacijenata.
Dijabetes melitus tipa 1 (T1DM) je autoimuna bolest koja uništava beta stanice gušterače koje proizvode inzulin. T1DM se često pojavljuje u djetinjstvu, ali se može dijagnosticirati u bilo kojoj dobi. 1 T1DM čini otprilike 80% novih dijagnoza DM-a u bolesnika u dobi od 19 godina i mlađih u Sjedinjenim Državama. Točna etiologija T1DM ostaje nepoznata. 23
Patofiziologija T1DM
Inzulin je anabolički hormon koji pomaže ulasku glukoze u masne i mišićne stanice, stimulira jetru da pohranjuje glukozu kao glikogen i sintetizira masne kiseline, omogućuje unos aminokiselina, inhibira razgradnju masti u masnom tkivu i potiče unos kalija u stanice. U bolesnika s T1DM nužna je doživotna nadomjesna inzulinska terapija. 4 Pedijatrijski bolesnici s T1DM tipično su prisutni u hiperglikemijskom stanju s polidipsijom, poliurijom i polifagijom. 4
Ketoni
Primarni izvor goriva kod ljudi je glukoza. Ketoni su kemikalije koje proizvodi jetra koje se nakupljaju kada tijelo počne sagorijevati masnoću za energiju umjesto glukoze. Tijelo se prebacuje na ovaj izvor samo ako nema glukoze u prehrani ili ako glukoza ne može ući u stanice zbog nedostatka inzulina. Postoje tri vrste ketona: beta-hidroksibutirat (BHB), acetoacetat i aceton. 5.6
Najčešći uzrok povišenih ketona u pedijatrijskih bolesnika s DM je nedostatak inzulina, što može biti uzrokovano nepridržavanjem lijekova, kvarom inzulinske pumpe ili bolešću. Bez dovoljno inzulina, glukoza se nakuplja u krvotoku i ne može ući u stanice; stanice tada sagorijevaju mast umjesto glukoze. Povišeni ketoni mogu upozoriti pacijente sa DM ili njihove skrbnike na ozbiljnu hitnu medicinsku situaciju poznatu kao dijabetička ketoacidoza (DKA). 7 Iako pedijatrijski bolesnici s DM tipa 2 (T2DM) mogu razviti DKA, ovo je stanje češće kod T1DM. 8 DKA se javlja kada tijelo ima nedovoljnu količinu inzulina. Bez dovoljno inzulina, razina glukagona raste, uzrokujući da masno tkivo oslobađa slobodne masne kiseline, a mišićne stanice oslobađaju aminokiseline. Ketonska tijela proizvodi jetra, a mozak, skeletni mišići i srčano tkivo ih koriste kao izvor goriva kada tijelo ne može učinkovito koristiti glukozu. 9
Kada testirati ketone
Medicinski tim savjetovat će pacijenta ili njegovatelja kada je testiranje prikladno. Praćenje ketona preporučuje se ako je glukoza u krvi (tj. šećer u krvi) >250 mg/dL 2 dana zaredom, ako je pacijent bio bolestan ili ozlijeđen, ako pacijent želi vježbati i šećer u krvi je >250 mg /dL, ili ako je pacijentica trudna. 10
Praćenje ketona također se preporučuje ako pedijatrijski bolesnik ima znakove ili simptome DKA. To uključuje dehidraciju, tahikardiju, tahipneju, Kussmaulovo disanje s mirisom ketona u dahu, mučninu, povraćanje, bolove u trbuhu, smetenost, pospanost i smanjenu svijest. 8
Ketoni se mogu testirati putem uzoraka urina ili krvi. Normalni raspon ketona u krvi je <0,6 mmol/L. Prisutnost blago visokih (0,6-1,0 mmol/L) razina ketona u krvi može značiti da su se ketoni počeli nakupljati u tijelu. Najčešći razlog za to u pedijatrijskih bolesnika je propuštena injekcija inzulina koju treba primijeniti što je prije moguće. Preporuča se da se ketoni ponovno provjere za nekoliko sati. Prisutnost umjerenih do visokih (1,0-3,0 mmol/L) ili vrlo visokih (>3,0 mmol/L) razina ketona može signalizirati DKA, a pacijent ili njegovatelj trebaju nazvati liječnika (HCP) ili otići u hitnu pomoć odjel odmah. 10
U testiranju ketona u mokraći, boja umočene ketonske trake uspoređuje se s dijagramom na spremniku proizvoda. Mogući rezultati uključuju odsustvo ketona; ketoni u tragovima; umjerene količine ketona; i velike količine ketona. Razine ketona u mokraći mogu korelirati s razinom ketona u krvi. Na primjer, urin koji pokazuje 1+ ketona korelira s niskim do umjerenim razinama ketona u krvi, dok rezultat 3+ (+++) ketona u mokraći označava ozbiljne razine ketona u krvi. 9 Predlaže se da se ketoni u mokraći testiraju kada je koncentracija šećera u krvi >250 mg/dL, a prisutnost umjerenih do velikih ketona može ukazivati na DKA. 10.11 Testiranje ketona u krvi je bolji prikaz trenutnog statusa pacijenta, budući da postoji kašnjenje s testiranjem ketona u mokraći. Metode za snižavanje razine ketona uključuju pijenje dodatne količine vode kako bi se ketoni izbacili iz tijela, testiranje šećera u krvi svaka 3 do 4 sata i (za kombinaciju visokog šećera u krvi i visokih ketona) ograničavanje tjelovježbe. 10.11 Kompleti za testiranje ketona u krvi i urinu dostupni su za kupnju bez recepta.
DKA dijagnoza
Dijagnostički kriteriji za DKA uključuju povišenu glukozu u krvi >200 mg/dL s venskim pH <7,3 i/ili bikarbonat (HCO 3 ) razina <15 mmol/L. DKA može biti praćena ketonemijom, ketonurijom, BHB u krvi >3 mmol/L i umjerenom razinom ketona u mokraći. 8.9 Točna dijagnoza DKA je neophodna kako bi se isključili drugi mogući uzroci, uključujući upalu pluća, meningitis, dehidraciju i druga stanja. 8.9 STOL 1 navodi čimbenike rizika za bolesnike s DKA. 8.9
DKA se obično liječi u bilo kojoj bolničkoj jedinici ili u pedijatrijskoj stacionarnoj jedinici. Pedijatrijska jedinica intenzivne njege neophodna je za pacijente mlađe od 2 godine i za teške slučajeve DKA. Tijekom evaluacije od pomoći je detaljna anamneza, a treba obaviti i fizički pregled. 8.9 Procjena treba uključiti težinu dehidracije, razinu svijesti prema Glasgowskoj ljestvici kome te visinu i tjelesnu težinu, ako je bolesnik pokretan. Dodatna mjerenja uključuju koncentraciju glukoze u krvi, BHB u krvi (nije univerzalno dostupno za dijagnozu), elektrolite u serumu i funkciju bubrega. 8.9 Ozbiljnost DKA je kategorizirana prema stupnju acidoze; vidjeti TABLICA 2 za sažetak DKA klasifikacije. 8.12
Liječenje DKA
Liječenje DKA uključuje 'ABC' za opću reanimaciju i reanimaciju tekućinom, uključujući osiguravanje dišnih putova sa 100% kisikom, disanje i cirkulaciju. 9 Potrebno je dobiti tjelesnu težinu pacijenta kako bi se napravili točni izračuni za različite lijekove i tekućine. Tekućinska terapija se započinje kako bi se obnovio cirkulirajući volumen, nadomjestili elektroliti i pomoglo u čišćenju ketona i glukoze iz krvi, a uobičajena doza je 0,9% fiziološke otopine i 10 mL/kg do 20 mL/kg fiziološke otopine u bolusu tijekom 1 do 2 sata. . 8 Terapija tekućinom obično se planira za 48 sati, ali se prilagođava na temelju kliničkog statusa. Ne smije se unositi više od 1,5 do 2 puta više od normalne dnevne granice za terapiju tekućinom. Ako je prisutna hipokalemija, potrebno je nadoknaditi kalij prije početka inzulinske terapije; inače, nadoknada kalija može započeti s inzulinskom terapijom. Nadoknadu kalija treba odgoditi ako je prisutna hiperkalemija i dok se ne pojavi izlučivanje urina. Kratkodjelujući ili obični inzulin primjenjuje se putem IV infuzije inzulina, s 0,06 jedinica/kg/sat do 0,1 jedinica/kg/sat koji se započinje 1 do 2 sata nakon početka terapije nadoknade tekućine, dok pH ne bude <7,30, HCO 3 je <15 mmol/L, a BHB je <1 mmol/L. 8
U liječenju DKA u pedijatrijskih bolesnika treba izbjegavati bolusno doziranje inzulina jer bi moglo pogoršati hipokalemiju ili uzrokovati cerebralni edem. 9 Nakon što se pacijentova acidoza poboljša i može se provesti dijeta, inzulin se može prebaciti na supkutane injekcije. 9 Terapija bikarbonatima obično nije uključena u liječenje DKA i može izazvati paradoksalnu acidozu središnjeg živčanog sustava. 8 O uzroku DKA treba razgovarati s pacijentom i njegovateljem, ako je moguće, s ciljem sprječavanja sljedećih epizoda. 8 Pacijent ili njegovatelj trebali bi blisko surađivati sa zdravstvenim timom kako bi prilagodili režim liječenja i osigurali potrebno praćenje.
Komplikacije povezane s DKA i njegovo liječenje
U SAD-u je prijavljen rizik od smrtnosti od 0,15% sa svakom pojavom DKA. 12 Komplikacije uključuju zatajenje bubrega, hipokalijemiju, hipofosfatemiju, perifernu vensku trombozu, rabdomiolizu, akutni pankreatitis, sepsu, mukormikozu i hipoglikemiju. 8,9,12 Cerebralni edem, glavni uzrok smrti u pedijatrijskih bolesnika s DKA, javlja se u 0,5% do 0,9% slučajeva. 8 Čimbenici rizika za cerebralni edem uključuju novodijagnosticiranu dob i dob mlađu od 5 godina, brzu rehidraciju, inzulin primljen prije ili unutar prvog sata od početka unosa tekućine, visoku razinu ureje u krvi, hipernatrijemiju i pH <7,1. 8 Za liječenje cerebralnog edema treba primijeniti IV manitol od 0,5 g/kg do 1 g/kg tijekom 10 do 15 minuta, a dozu treba ponoviti ako nema odgovora u roku od 30 minuta do 2 sata. 8 Alternativa manitolu je hipertonična 3% fiziološka otopina 2,5 mL/kg do 5 mL/kg tijekom 10 do 15 minuta. 8 Osobe koje su preživjele cerebralni edem vjerojatno će imati neurološke bolesti. 9
Uloga farmaceuta
Poznato je da su farmaceuti jedni od najpristupačnijih zdravstvenih djelatnika i stoga imaju prilike educirati pacijente i njegovatelje. Bez obzira na okruženje prakse, sudjelovanje i intervencija ljekarnika mogu utjecati na bolesnike s dijabetesom. Bolnički ljekarnici mogu prepoznati pacijente s visokim rizikom za ponovni prijem i pružiti odgovarajuću edukaciju. Prilike se mogu prepoznati tijekom procesa prijelaza iz skrbi. Na primjer, ljekarnici mogu obavijestiti pacijente ili njegovatelje koji si ne mogu priuštiti inzulin o izvorima proizvođača za smanjenje troškova, kao što su kartice za plaćanje, bonovi i programi pomoći pacijentima. Ambulantni ljekarnici i ljekarnici u zajednici mogu identificirati pacijente koji su izloženi riziku zbog nepridržavanja ili kvara inzulinske pumpe te mogu pomoći pacijentima u kretanju planovima propisivanja recepata. Društvene ljekarne mogu skladištiti zalihe za testiranje ketona kako bi povećale pristup pacijentima i mogu ih savjetovati o njihovoj upotrebi.
Pacijenti i njegovatelji trebali bi dobiti temeljitu edukaciju o procesu i liječenju DM bolesti. Ljekarnici mogu potaknuti odgovarajuću hidraciju, češće praćenje šećera u krvi, pozornost na znakove i simptome DKA i razvoj plana bolovanja u dogovoru sa zdravstvenim radnikom. 13 Zainteresirani farmaceuti mogu potražiti dodatnu obuku kako bi postali certificirani specijalist za skrb i edukaciju o dijabetesu (tj. CDCES), što će poboljšati njihovu stručnost u pružanju edukacije o DM-u. U bilo kojoj praksi, ljekarnici mogu odigrati vitalnu ulogu u njezi pedijatrijskih pacijenata sa DM.
Zaključak
T1DM čini približno 80% novih dijagnoza DM-a kod pacijenata u dobi od 19 godina i mlađih u SAD-u. DKA, ozbiljno stanje, češće se javlja kod pacijenata s T1DM nego kod onih s T2DM. Kako bi se smanjile epizode DKA, pedijatrijski pacijenti ili njihovi skrbnici trebali bi biti temeljito educirani o DKA i upravljanju danima bolovanja, uključujući kada pratiti ketone i kada potražiti liječničku pomoć. Ako dođe do DKA, treba ga prikladno liječiti kako bi se potencijalne komplikacije svele na minimum.
REFERENCE
1. Levitsky LL, Misra M. Epidemiologija, prikaz i dijagnoza dijabetes melitusa tipa 1 u djece i adolescenata. Do danas . Waltham, MA: UpToDate Inc; 2021. www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents. Accessed May 12, 2022.
2. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et al. Trendovi incidencije dijabetesa tipa 1 i tipa 2 među mladima, 2002.-2012. N Engl J Med . 2017;376(15):1419-1429.
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al. Trendovi u prevalenciji dijabetesa tipa 1 i tipa 2 u djece i adolescenata u SAD-u, 2001.-2017. NAROD . 2021;326(8):717-727.
4. Lucier J, Weinstock RS. Dijabetes melitus tip 1 . Otok s blagom, FL: StatPearls Publishing; siječnja 2022.
5. Laffel L. Ketonska tijela: pregled fiziologije, patofiziologije i primjene praćenja dijabetesa. Diabetes Metab Res Rev . 1999;15(6):412-426.
6. Biološki rječnik. Ketonska tijela. https://biologydictionary.net/ketone-bodies/. Accessed May 20, 2022.
7. CDC. Dijabetička ketoacidoza. www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetic-ketoacidosis.html. Accessed May 20, 2022.
8. Raghupathy P. Dijabetička ketoacidoza u djece i adolescenata. Indijski J Endocrinol Metab . 2015; 19 (dodatak 1): S55-S57.
9. El-Mohandes N, Yee G, Huecker MR. Pedijatrijska dijabetička ketoacidoza . Otok s blagom, FL: StatPearls Publishing; siječnja 2022.
10. Američka udruga za dijabetes. Dijabetes & DKA (ketoacidoza). www.diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones. Accessed May 20, 2022.
11. Udruga stručnjaka za skrb o dijabetesu i obrazovanje. Ketoacidoza povezana s dijabetesom. www.diabeteseducator.org/docs/default-source/education-and-career/dka_ketoacidosis.pdf. Accessed May 25, 2022.
12. Rosenbloom AL. Liječenje dijabetičke ketoacidoze u djece. Diabetes Ther . 2010;1(2):103-120.
13. Američka udruga za dijabetes. Planiranje bolovanja. www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days. Accessed May 30, 2022.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj ne smije biti zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
