Rješavanje sigurnosti antikoagulansa u javnoj ljekarni
US Pharm . 2023;48(2):8-12.
SAŽETAK: Antikoagulansi su učinkoviti u prevenciji i liječenju tromboembolijskih poremećaja. Međutim, ti su lijekovi povezani s rizikom od komplikacija krvarenja koje mogu dovesti do hospitalizacije i smrti. Ljekarnici u zajednici dobro su pozicionirani da poboljšaju rezultate za pacijente na antikoagulansima identificiranjem i rješavanjem problema povezanih s lijekovima, kao i pružanjem edukacije pacijenata.
Upotreba antikoagulansa, kao što su antagonisti vitamina K (VKA) i izravni oralni antikoagulansi (DOAC), nastavila je rasti u Sjedinjenim Državama kako stanovništvo stari. 1 Iako su ti lijekovi korisni za prevenciju i liječenje tromboembolijskih poremećaja, oni mogu izložiti pacijenta riziku od komplikacija krvarenja. VKA varfarin još uvijek služi kao standardni tretman za pacijente s mehaničkim zamjenama valvula. 2 Međutim, za indikacije kao što je prevencija moždanog udara kod fibrilacije atrija ili za one s poviješću venske tromboembolije (VTE), DOAC se preporučuju umjesto VKA. 3.4 Slično učinkoviti i općenito povezani s manjim krvarenjem od varfarina, DOAC-i se sve više favoriziraju zbog svoje pogodnosti. Doziranje varfarina vrlo je specifično za pacijenta i zahtijeva rutinsko laboratorijsko praćenje, što može predstavljati izazov za pacijente. U usporedbi s varfarinom, DOAC-ovi imaju manje interakcija s lijekovima i minimalne brige o prehrani. Međutim, razmatranja za preporuku varfarina umjesto DOAC-a uključuju ozbiljno oštećenje bubrega, antifosfolipidni sindrom, cijenu i pridržavanje. 4 Ako pacijenti ne poštuju svakodnevnu primjenu DOAC-a, povećava se rizik od tromboembolijskih događaja zbog njihovog kratkog poluživota. 5
Potencijalne pogreške u liječenju antikoagulansima
Pogreške u liječenju koje uključuju antikoagulanse mogu potencijalno dovesti do štetnih ishoda kao što su trombotski događaji ili krvarenja, što može doprinijeti morbiditetu i mortalitetu. 6 To može uključivati pogreške u doziranju, osobito s varfarinom jer upute mogu biti složene i često se mijenjaju na temelju međunarodnog normaliziranog omjera (INR). Ako više aktivnih recepata za različite jačine varfarina ostane u evidenciji, recept za varfarin koji je prethodno prestao uzimati od strane liječnika koji ga propisuje može biti neprikladno izdan. Za DOAC apiksaban i rivaroksaban, pacijenti mogu pogrešno nastaviti s početnom dozom umjesto prijelaza na dozu održavanja kada se koriste za liječenje VTE. Apiksaban i rivaroksaban također treba smanjiti na profilaktičku dozu za recidiv VTE nakon 6 mjeseci standardne terapije. Pacijenti na DOAC-u također mogu dobiti neodgovarajuće doze na temelju njihove bubrežne funkcije i popratnih lijekova. Još jedna pogreška u liječenju koja se može pojaviti kod DOAC-a je nepotrebno premošćivanje. Zbog svog neposrednog početka i pomaka, DOAC-ovi ne zahtijevaju perioperativno premošćivanje. Međutim, kada se započinje liječenje dabigatranom ili edoksabanom za VTE, prihvatljivo je preklapanje s injektabilnim antikoagulansom kao što je niskomolekularni heparin tijekom najmanje 5 dana. 7.8 Na kraju, može doći do neodgovarajuće istodobne primjene varfarina i DOAC-a ili više DOAC-a, osobito pri prijelazu na antikoagulanse zbog promjena osiguranja. 9
Interakcije lijekova
Kao što je ranije spomenuto, jedan od izazova s uporabom antikoagulansa je upravljanje interakcijama lijekova. Ne samo da su lijekovi na recept problem, već i OTC proizvodi i komplementarni lijekovi. STOL 1 navodi uobičajene interakcije antikoagulansa koje ljekarnici mogu pomoći identificirati. 10.11 Općenito, inhibitori CYP 2C9 i 3A4 će pojačati antikoagulacijske učinke VKA, a induktori će umanjiti njihove učinke. Pacijenti će različito reagirati na sve vrste interakcija, ali ljekarnici mogu biti proaktivni u njihovom upravljanju. Oni mogu predložiti terapijske alternative s manjim ili nikakvim potencijalom za interakcije ili preporučiti prilagodbe doze—osobito s VKA—prije očekivanih interakcija, ako su poznate. Prilagodbe doze mogu se kretati u rasponu od 10% do 20% pacijentove trenutne doze varfarina u očekivanju očekivane interakcije. Također je zajamčeno pažljivo praćenje INR-a. Kao i kod varfarina, na DOAC mogu utjecati snažni inhibitori ili induktori CYP 3A4. 12 Konkretno, koncentracije DOAC-a mogu se povećati snažnim inhibitorima CYP 3A4 i P-glikoproteina (P-gp), a smanjiti snažnim induktorima CYP 3A4 i P-gp. Interakcije lijekova također mogu biti ozbiljnije kada je bubrežna funkcija bolesnika ispod optimalne.
Edukacija pacijenata
Budući da neoptimalna uporaba antikoagulansa može rezultirati lošim ishodima, ljekarnik u bilo kojem okruženju može pružiti značajnu količinu edukacije kako bi osigurao učinkovitu i sigurnu upotrebu antikoagulansa. Obrazovanje i redovita potpora mogu promicati pridržavanje i prepoznavanje problema povezanih s lijekovima (MRP). Za pacijente na varfarinu, ti napori mogu čak rezultirati dužim vremenom u terapijskom rasponu (TTR) i, stoga, boljom kontrolom antikoagulacije. 13-16 (prikaz, ostalo). Također može rezultirati manjim brojem ponovnih prijema u bolnicu i nižim troškovima liječenja. 17 Ključne obrazovne točke za antikoagulanse mogu uključivati, ali nisu ograničene na njihovu indikaciju(e) za uporabu, njihov mehanizam djelovanja, doziranje, pridržavanje uputa i upute za propuštenu dozu, interakcije lijekova bez recepta i lijekova na recept, razmatranja načina života, praćenje, znakove i simptome krvarenja i tromboza, upravljanje nuspojavama i planovi zahvata. 18.19 Za pacijente na varfarinu, ljekarnici također mogu pružiti edukaciju o INR ciljevima i praćenju, kao io interakcijama s hranom i alkoholom. Točke obrazovanja pacijenata u vezi s primjenom i pohranjivanjem DOAC-a navedene su u TABLICA 2 . 7,8,20,21 Edukacija za antikoagulanse također treba biti prilagođena potrebama bolesnika i razinama pismenosti, jer je ograničena zdravstvena pismenost povezana sa suboptimalnom kontrolom antikoagulacije. 22.23
Ljekarnici mogu pomoći u trijaži upravljanja znakovima i simptomima krvarenja, budući da su ljekarnici u društvenom okruženju često prvi zdravstveni radnici kojima će se pacijenti obratiti u vezi sa svojim problemima. Ako se pacijenti bore s redovitim krvarenjem iz nosa, nefarmakološke preporuke uključuju ovlaživače (npr. fiziološka otopina za nos ili vazelin) i ovlaživače s hladnom maglom. Ako pacijent pati od krvarenja iz nosa koje traje dulje od 10 minuta, može se preporučiti OTC nazalni dekongestiv poput oksimetazolina kako bi se smanjilo krvarenje iz nosa. Ljekarnici također mogu spriječiti pacijente u kupnji međusobno povezanih OTC-ova i dodataka ako znaju da pacijenti koriste antikoagulanse.
Društveni ljekarnici u glavnoj su poziciji da provode preglede pacijenata na antikoagulansima, posebno jer redovito preuzimaju dodatke i druge lijekove u ljekarni. Posebno je korisno prema jednoj studiji bila važnost da pacijenti nose kartice upozorenja, koje su služile za komunikaciju sa svim pružateljima zdravstvenih usluga da netko koristi antikoagulans. 24 U slučajevima kada pacijenti nisu imali karticu upozorenja, farmaceut je educirao o važnosti posjedovanja iste. Prema studiji, pacijenti koji su posebno nosili kartice upozorenja imali su više znanja o svojim lijekovima.
Strategije uštede troškova
Varfarin je pristupačan antikoagulans, posebno za pacijente koji nisu ili nedovoljno osigurani. Čak i uz osiguranje, pacijenti i dalje mogu imati problema s plaćanjem DOAC-a, što može negativno utjecati na njihovo pridržavanje lijekova. Ljekarnici mogu pomoći pacijentima koji ispunjavaju uvjete da snize troškove svojih recepata usmjeravajući ih na proizvođačke programe uštede navedene u TABLICA 3 . 25-28 (prikaz, ostalo). Godine 2020. FDA je odobrila prvu generičku verziju Eliquisa (apixaban). 29 Dok niža cijena generičkog apiksabana može pomoći u povećanju pristupa pacijenata apiksabanu, on neće biti komercijalno dostupan sve dok produženi patent za Eliquis ne istekne 2026. godine.
Antikoagulacijski modeli temeljeni na javnoj ljekarni
Pokazalo se da usluge antikoagulacije pod vodstvom ljekarnika unutar ambulantnih klinika poboljšavaju ishode pacijenata, uključujući postizanje viših TTR-ova i manje nuspojava u usporedbi s uobičajenom skrbi. 30 Dostupno je nekoliko studija koje procjenjuju usluge antikoagulacije u javnim ljekarnama u SAD-u. 31.32 Te su ljekarne koristile mjerenje INR-a na mjestu njege koje se odustalo prema amandmanima o poboljšanju kliničkog laboratorija iz 1988. (CLIA). I same ljekarne bile su registrirane kao laboratorij preko CLIA-e. U jednom modelu, sporazum o suradnji (CPA) potpisan je između liječnika koji je uputio lijek i kliničkog farmaceuta, dopuštajući ljekarniku da prati pacijente i prilagođava doze varfarina na temelju INR-a. 32 Za ljekarnu koja nije imala CPA, ljekarnici su kontaktirali liječnika i dali preporuke za doziranje. 31 Bilješke o napretku poslane su liječniku na potpisivanje i vraćene u ljekarnu. Ove studije su pokazale da je većina pacijenata kojima su upravljali ljekarnici u zajednici imala INR u terapijskom rasponu najmanje 60% vremena, što je bilo usporedivo s ljekarničkim uslugama antikoagulacije u drugim okruženjima. 31.32
Zaključak
Ljekarnici zajednice igraju važnu ulogu u osiguravanju sigurne upotrebe antikoagulansa. Oni su u dobroj poziciji za prepoznavanje i rješavanje MRP-ova uključujući interakcije lijekova, poboljšanje adherencije i pružanje edukacije pacijenata i smjernica o resursima za uštedu troškova. Ljekarnici u zajednici koji mogu uspostaviti usluge antikoagulacije mogu poboljšati svoju sposobnost praćenja i upravljanja antikoagulansima, što može pomoći u poboljšanju ishoda za pacijente.
REFERENCE
1. Barnes GD, Lucas E, Alexander GC, Goldberger ZD. Nacionalni trendovi u ambulantnoj uporabi oralnih antikoagulansa. Am J Med . 2015;128(12):1300-1305.e2. 2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. Ažuriranje smjernica AHA/ACC iz 2014. za liječenje bolesnika s valvularnom bolesti srca usmjereno na 2017. AHA/ACC: izvješće Radne skupine Američkog koledža za kardiologiju/Američkog udruženja za srce o smjernicama kliničke prakse. Cirkulacija . 2017;135(25):e1159-e1195.
3. Siječanj CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019. AHA/ACC/HRS usmjereno ažuriranje smjernica AHA/ACC/HRS iz 2014. za liječenje bolesnika s fibrilacijom atrija: izvješće Radne skupine Američkog koledža za kardiologiju/Američke udruge za srce o smjernicama kliničke prakse i Društva srčanog ritma u suradnja s Društvom torakalnih kirurga. Cirkulacija . 2019;140(2):e125-e151. 4. Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Izvršni sažetak: antitrombotska terapija za VTE bolest: drugo ažuriranje smjernica CHEST i izvješće stručne skupine. Prsa . 2021;160(6):2247-2259.
5. Burnett AE, Mahan CE, Vazquez SR, et al. Smjernice za praktično upravljanje izravnim oralnim antikoagulansima (DOAC) u liječenju VTE. J Tromboliza tromba . 2016;41(1):206-232. 6. Barr D, Epps QJ. Izravni oralni antikoagulansi: pregled uobičajenih pogrešaka u liječenju. J Tromboliza tromba . 2019;47(1):146-154.
7. Pradaxa (dabigatran) uputa za pakiranje. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc; srpnja 2020. 8. Savaysa (Edoxaban) uputa za pakiranje. Basking Ridge, NJ: Daiichi Sankyo Inc; travanj 2021.
9. ISMP. Dvostruki oralni antikoagulansi. ISMP upozorenje o sigurnosti lijekova! Zajednica/ambulantno izdanje . 2018;17(3.1). 10. Nutescu E, Chuatrisorn I, Hellenbart E. Interakcije varfarina i novih oralnih antikoagulansa s lijekovima i prehranom: ažuriranje. J Tromboliza tromba . 2011;31(3):326-343.
11. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, et al. Oralna antikoagulantna terapija: antitrombotička terapija i prevencija tromboze, 9. izdanje: smjernice kliničke prakse utemeljene na dokazima Američkog koledža liječnika prsa. Prsa . 2012;141(2 Suppl):e44S-e88s. 12. Wiggins BS, Dixon DL, Neyens RR, et al. Odaberite interakcije između lijekova s izravnim oralnim antikoagulansima: JACC pregledna tema tjedna. J Am Coll Cardiol . 2020;75(11):1341-1350.
13. Mifsud EM, Wirth F, Camilleri L, et al. Pregled upotrebe lijeka u javnoj ljekarni za pacijente na varfarinu pod vodstvom ljekarnika. Int J Clin Pharm. 2019;41(3):741-750. 14. Falamić S, Lucijanić M, Hadžiabdić MO, et al. Intervencije ljekarnika poboljšavaju vrijeme u terapijskom rasponu starijih ruralnih pacijenata na terapiji varfarinom: randomizirano ispitivanje. Int J Clin Pharm. 2018;40(5):1078-1085.
15. Cao H, Wu T, Chen W, et al. Učinak znanja o varfarinu na kontrolu antikoagulacije kod pacijenata sa zamjenom srčanog zaliska. Int J Clin Pharm. 2020;42(3):861-870. 16. Tang EOYL, Lai CSM, Lee KKC, et al. Odnos između pacijentovog znanja o varfarinu i kontrole antikoagulacije. Annals Pharmacother . 2003;37(1):34-39.
17. Brunetti L, Lee SM, Doherty N, et al. Utjecaj programa edukacije o otpustu s varfarinom na ponovni prijem u bolnicu i troškove liječenja. Int J Clin Pharm. 2018;40(3):721-729. 18. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Upravljanje antikoagulantnom terapijom temeljeno na dokazima: antitrombotička terapija i prevencija tromboze, 9. izdanje: smjernice kliničke prakse utemeljene na dokazima Američkog koledža liječnika za prsa. Prsa. 2012;141(2 Suppl):e152S-e1845.
19. Hawes EM. Edukacija pacijenata o oralnoj antikoagulaciji. Farmacija (Basel). 2018;6(2):34. 20. Eliquis (apiksaban) uputa za pakiranje. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; travnja 2001.
21. Xarelto (rivaroxaban) uputa za pakiranje. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals Inc; Siječanj 2022. 22. Seliverstov I. Praktični pristupi upravljanju nepridržavanjem antikoagulacije, zdravstvena pismenost i ograničeno znanje engleskog jezika u izvanbolničkom okruženju. J Tromboliza tromba. 2011;31(3):321-325.
23. Oramasionwu CU, Bailey SC, Duffey KE, et al. Povezanost zdravstvene pismenosti s vremenom u terapijskom rasponu za pacijente na terapiji varfarinom. J Health Commun . 2014; 19 Suppl 2: 19-28. 24. Jani YH, Hirani B, Livingstone C. Procjena znanja pacijenata o oralnim antikoagulansima i korištenje kartica upozorenja od strane ljekarnika u zajednici. Int J Clin Pharm. 2021;43(1):203-211.
25. Bristol Myers Squibb. Ušteda i podrška: Eliquis pokriće na recept. www.eliquis.bmscustomerconnect.com/afib/savings-and-support. Accessed November 30, 2022. 26. Boehringer Ingelheim. Štednja i podrška: Pradaxa štednja. https://patient.boehringer-ingelheim.com/us/pradaxa/pradaxa-savings. Accessed November 30, 2022.
27. Daiichi Sankyo, Inc. Savaysa štedna kartica. https://savaysa.com/savaysa-support. Accessed November 30, 2022. 28. Janssen CarePath. Plaćanje za Xarelto. 2. siječnja 2023. https://www.janssencarepath.com/patient/xarelto/cost-support. Accessed January 11, 2023.
29. FDA. FDA odobrava prve generike Eliquisa. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-generics-eliquis. Accessed November 30, 2022. 30. Manzoor BS, Cheng WH, Lee JC, et al. Kvaliteta antikoagulacijske terapije koju vodi farmaceut u dugotrajnim ambulantnim uvjetima: sustavni pregled. Ann Pharmacother . 2017;51(12):1122-1137.
31. Knowlton CH, Thomas OV, Williamson A, et al. Uspostavljanje antikoagulacijskih edukacija i programa praćenja u ljekarnama u zajednici. J Am Pharm Assoc (Wash). 1999;39(3):368-374. 32. Amruso NA. Sposobnost kliničkih farmaceuta u okruženju javne ljekarne za upravljanje antikoagulacijskom terapijom. J Am Pharm Assoc (2003). 2004;44(4):467-471.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj ne smije biti zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
