Upravljanje poremećajem ovisnosti o alkoholu
US Pharm . 2024;49(5):17-21.
SAŽETAK: Poremećaj ovisnosti o alkoholu kronični je poremećaj mozga koji je karakteriziran nekontroliranom ovisnošću o alkoholu i od kojeg boluje više od 14,5 milijuna ljudi u Sjedinjenim Državama. Smrtni slučajevi povezani s alkoholom rastu. Za liječenje su dostupni mnogi nefarmakološki i farmakološki agensi. Farmaceuti imaju ulogu u odabiru odgovarajućih mogućnosti liječenja i edukaciji pacijenata.
Prema Nacionalnom istraživanju o uporabi droga i zdravlju iz 2022., pojedinci u dobi od 18 godina i stariji izjavili su da je 52,9% pilo alkohol u proteklom mjesecu, dok je 84,1% pilo alkohol barem jednom u životu. 1 Godine 2022. 29,5 milijuna ljudi u dobi od 12 godina i starijih u Sjedinjenim Državama imalo je poremećaj ovisnosti o alkoholu (AUD), dok je 7,6% onih s AUD-om dobilo liječenje tijekom prošle godine. 1 Otprilike 178 000 ljudi umre svake godine u SAD-u zbog uzroka povezanog s alkoholom, dok se 2,5 milijuna smrtnih slučajeva dogodi godišnje u svijetu zbog štetne upotrebe. 1.2
U SAD-u se alkohol smatra trećim vodećim uzrokom smrti koji se može spriječiti. 1 Zlouporaba alkohola definirana je kao pijenje koje bi moglo naškoditi pojedincu ili okolnim osobama ili pijenje od strane bilo koga tko je mlađi od zakonske dobi za pijenje od 21 godine. 1 “Opijanje” definira Nacionalni institut za zlouporabu alkohola i alkoholizam (NIAAA) kao pijenje koje uzrokuje razine koncentracije alkohola u krvi od 0,08 g/dL ili više, dok Uprava za zlouporabu tvari i mentalno zdravlje to definira kao konzumaciju pet ili više alkoholna pića za muškarce ili četiri ili više za žene u jednoj pojavi. 1
U SAD-u, 'standardnim' pićem smatra se jedno od sljedećeg: 12 unci običnog piva koje sadrži približno 5% volumena alkohola (ABV), 5 unci vina koje sadrži približno 12% ABV ili 1,5 unce destiliranog žestokog pića koji sadrže približno 40% ABV. Svako standardno piće sadrži približno 14 g čistog alkohola. 3 NIAAA smatra prekomjernim konzumiranjem alkohola za muškarce konzumaciju više od 14 pića tjedno ili četiri pića dnevno, a žene više od sedam pića tjedno ili tri pića dnevno. 1 Ispijanje ovih količina alkohola izlaže pojedinca povećanom riziku od zdravstvenih posljedica.
FAKTORI RIZIKA
Čimbenici rizika za razvoj AUD-a sažeti su u STOL 1 . Pojedinci s drugim poremećajima ovisnosti o drogama (SUD) imaju veći rizik od razvoja AUD. 4 Pojedinci s određenim genima mogu biti osjetljiviji na alkoholnu bolest jetre ili druge komorbiditete povezane s alkoholom.
Točna patogeneza AUD-a nije poznata, ali se vjeruje da je njegov razvoj multifaktorijalan zbog genetike, utjecaja okoline, kognitivnih funkcija i osobina ličnosti. 4
PROBIR/DIJAGNOSTIKA
Ciljevi probira za AUD su identificirati pacijente koji su u opasnosti i utrti put za daljnju procjenu, dijagnozu i liječenje. 5 Radna skupina za preventivne usluge SAD-a preporučuje da kliničari pregledaju odrasle osobe na zlouporabu alkohola i osiguraju onima koji su uključeni u rizične konzumacije alkohola kako bi smanjili zlouporabu alkohola. 6 Postoje različiti upitnici alata za probir koji su dostupni za AUD, ali tri najčešće korištena su Test identifikacije poremećaja u uporabi alkohola (AUDIT), Sažeti test identifikacije poremećaja u uporabi alkohola (AUDIT-C) i CAGE upitnik (vidi TABLICA 2 ). AUDIT—alat za provjeru od 10 točaka koji je izradila Svjetska zdravstvena organizacija—smatra se 'zlatnim standardom' za provjeru alkohola. 7 Bodovi se kreću od 0 do 40, s različitim rezultatima koji kategoriziraju pacijente u različite 'zone' koje označavaju specifične intervencije. 5 AUDIT-C je sažeta verzija AUDIT-a koja sadrži tri pitanja s višestrukim izborom koja se ocjenjuju od 0 do 4 boda. 8 Kod muškaraca rezultat od 4 ili više, a kod žena rezultat od 3 ili više ukazuje na zlouporabu alkohola i potrebu za daljnjom procjenom. 8 CAGE upitnik sastoji se od četiri 'da' ili 'ne' pitanja i fokusiran je na posljedice pijenja. 9 “Da” na jedno ili više pitanja ukazuje na potrebu za daljnjom procjenom. 9 AUD se, kao i drugi SUD, dijagnosticira pomoću Američkog psihijatrijskog udruženja Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, peto izdanje (vidjeti TABLICA 3 ). 10
KLINIČKE MANIFESTACIJE
AUD može utjecati na brojne organske sustave, što dovodi do mnogih medicinskih posljedica. Ove kliničke manifestacije uključuju, ali nisu ograničene na, neurološke (poremećaji elektrolita, napadaji); psihijatrijski (depresija, anksioznost, drugi SUD); kardiovaskularni (hipertenzija, aritmije); jetre (ciroza, hepatitis); zarazne (spolno prenosive bolesti); hematološki (anemija, supresija koštane srži); endokrini (hipoglikemija ili hiperglikemija); razne maligne bolesti; i druge zdravstvene posljedice, kao što su ozljede, traume i poremećaji spavanja. 4
Pojedinci s nezdravom konzumacijom alkohola mogu se pojaviti asimptomatski ili sa znakovima i simptomima koji nisu povezani s konzumacijom alkohola, uključujući hipertenziju, gastrointestinalni refluks ili poremećaje spavanja. Pojedinci s AUD-om mogu se javiti u akutnom trovanju alkoholom—karakteriziranom nerazgovjetnim govorom, nistagmusom, nesigurnim hodom, hipotenzijom, tahikardijom—ili simptomima apstinencije, uključujući halucinacije, napadaje ili drhtanje. 4
LIJEČENJE
Početni ciljevi liječenja AUD-a trebali bi se dogovoriti između pacijenta i kliničara i mogu uključivati apstinenciju, smanjenje ili umjerenu upotrebu alkohola, smanjenje prekomjernog pijenja ili druge strategije za smanjenje štete. jedanaest
Nefarmakološko liječenje
Američka psihijatrijska udruga preporučuje da planovi liječenja AUD-a usmjereni na pacijenta trebaju uključivati nefarmakološke i farmakološke tretmane. jedanaest Sve pacijente s AUD-om treba poticati da sudjeluju u nekoj vrsti bihevioralnog tretmana, jer to može pomoći pacijentima da prepoznaju i promijene ponašanja povezana s pijenjem. 12 Bihevioralni tretmani pomažu pacijentima da razviju vještine potrebne za smanjenje konzumacije alkohola, izgradnju jakih sustava socijalne podrške i suočavanje s okidačima koji ih mogu navesti da se vrate piti. 12 Klinička ispitivanja nisu pokazala da je bilo koji bihevioralni tretman bolji od drugih. 12 Neki bihevioralni tretmani mogu uključivati terapiju poboljšanja motivacije (MET), kognitivno-bihevioralnu terapiju (KBT), savjetovanje za parove i obitelj te grupe vršnjačke podrške u zajednici, kao što su Anonimni alkoholičari i 12-Step. 12,13
MET uključuje motivacijsko intervjuiranje kako bi se ojačala motivacija i izradio plan za promjenu ponašanja u konzumaciji alkohola. 13 MET je usredotočen na pomoć pacijentima da prepoznaju prednosti i mane traženja liječenja i razvijanje vještina potrebnih za promjenu ponašanja u konzumaciji alkohola. 13 CBT se fokusira na prepoznavanje odnosa između osjećaja, misli i ponašanja koji dovode do prekomjernog pijenja. 13 Cilj KBT-a je pomoći pacijentima u upravljanju stresom i razviti vještine potrebne za suočavanje s okidačima koji ih mogu navesti da se vrate korištenju. 13 Studije su pokazale da snažna obiteljska podrška povećava apstinenciju od alkohola, naglašavajući važnost društvenih grupa podrške. 13
Farmakološko liječenje
Postoje tri farmakološka sredstva koja su trenutno odobrena od strane FDA za liječenje AUD: naltrekson, akamprozat i disulfiram. 11.13 Američka psihijatrijska udruga preporučuje korištenje naltreksona ili akamprosata u bolesnika s umjerenim do teškim AUD kao prve linije terapije. jedanaest Preporuča disulfiram, topiramat s trenutnim oslobađanjem (IR) ili gabapentin kao terapiju druge linije za bolesnike koji ne podnose naltrekson i akamprosat ili nisu odgovorili na njih. jedanaest Doziranje, nuspojave i odabrani klinički biseri za naltrekson, akamprosat, disulfiram, topiramat IR i gabapentin sažeti su u TABLICA 4 .
Oralna formulacija naltreksona odobrena je od FDA za liječenje AUD-a 1994., dok je IM formulacija odobrena 2006. godine. 14 Naltrekson je neselektivni kompetitivni antagonist opioidnih receptora, prvenstveno µ-opioidnih receptora. 15,16 Blokiranje opioidnih receptora može umanjiti nagrađivanje i pojačavajuće učinke dopamina, što može smanjiti konzumaciju alkohola. 15,16 Naltrekson također može modificirati hipohipofizno-nadbubrežnu osovinu kako bi suzbio konzumaciju alkohola. 15,16 Ograničeni dokazi upućuju na to da dok se i oralne i IM formulacije naltreksona čine učinkovitima u liječenju AUD-a, naltrekson u injekcijama dugog djelovanja može ponuditi poboljšanu suradljivost u usporedbi s oralnim formulacijama, iako nedostaju izravne usporedbe između njih dvoje. jedanaest
FDA je 2004. odobrila akamprosat za liječenje AUD. 14 Akamprosat je strukturno sličan gama-aminomaslačnoj kiselini (GABA) i čini se da povećava aktivnost GABA-ergičkog sustava i smanjuje aktivnost glutamata unutar središnjeg živčanog sustava. 17 Bolesnici s AUD mogu imati neuravnotežene aktivnosti GABA i glutamata, koje se mogu obnoviti akamprosatom. 17 Važno je napomenuti da usklađenost s lijekovima može biti problem s akamprosatom zbog velikog opterećenja pilulama, u kojem pacijenti moraju uzimati dvije tablete od 333 mg tri puta dnevno za ukupno šest tableta dnevno.
Disulfiram je postao prvi lijek odobren od strane FDA za liječenje AUD-a 1948. 14 Disulfiram je derivat tiurama koji blokira oksidaciju alkohola u fazi acetaldehida. 18 Kada se uzima s alkoholom, uzrokuje neugodne simptome uključujući crvenilo, lupanje u glavi i vratu, mučninu, povraćanje, dijaforezu, palpitacije, bol u prsima, dispneju, hiperventilaciju, tahikardiju, sinkopu, slabost, zamagljen vid, zbunjenost, vrtoglavicu i hipotenziju. 18 Ova reakcija disulfiram-alkohol može se pojaviti do 14 dana nakon prekida uzimanja disulfirama. Važno je napomenuti da se pri primjeni akamprosata pojavila hepatotoksičnost, uključujući hepatitis i zatajenje jetre, a bolesnike treba pratiti i educirati o znakovima i simptomima. 18
Topiramat i gabapentin nisu odobreni od FDA za upotrebu AUD-a, ali se mogu koristiti nenavedeno. jedanaest Topiramat pojačava aktivnost GABA(A) i antagonizira receptore α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolpropionske kiseline/kainat glutamata. 19 Gabapentin je analog GABA-e i ima visok afinitet za mjesta vezanja gabapentina u cijelom mozgu, što može modulirati otpuštanje ekscitacijskih neurotransmitera. dvadeset
UPRAVLJANJE ODVIJANJEM OD ALKOHOLA
Nagli prestanak konzumiranja alkohola može izazvati tjeskobu, uznemirenost, drhtanje ili ozbiljnije simptome kao što su napadaji i delirium tremens i općenito je u korelaciji s unosom alkohola i trajanjem navike pijenja. dvadeset i jedan Ljestvica kliničkog instituta za procjenu odvikavanja od alkohola (CIWA-Ar) je alat za procjenu od 10 stavki koji pokazuje ozbiljnost odvikavanja od alkohola i može se koristiti za praćenje i pomoć u liječenju pacijenata u odvikavanju. dvadeset i jedan Kumulativni rezultat od 8 ili manje označava blago povlačenje, 8 do 15 označava umjereno povlačenje, a rezultati od 15 ili više koreliraju s teškim povlačenjem. 21,22 Pri procjeni bolesnika treba uzeti u obzir cjelokupnu kliničku sliku pri određivanju liječenja. Bolesnike s umjerenom ili teškom apstinencijom od alkohola potrebno je pomno pratiti i možda će ih trebati liječiti na JIL-u.
Razine elektrolita treba pratiti i po potrebi ih nadoknaditi. IV tekućine mogu biti potrebne za liječenje dehidracije. Dodaci prehrani mogu biti potrebni za upravljanje prehrambenim deficitima. Tiamin i glukoza se primjenjuju za prevenciju ili liječenje Wernickeove encefalopatije. U tijeku su česte kliničke ponovne procjene uključujući vitalne znakove. dvadeset i jedan
Benzodiazepini se koriste za liječenje psihomotorne agitacije tijekom ustezanja i za sprječavanje progresije simptoma ustezanja. Obično se koriste diazepam, lorazepam i klordiazepoksid. Izbor terapije ovisi o farmakokinetici. 21.23
Postoje različiti režimi liječenja koji se mogu koristiti za odvikavanje od alkohola, uključujući početne režime, režime s fiksnim rasporedom i režime potaknute simptomima. Prednje punjenje prikladno je za pacijente koji su pod većim rizikom od opasnih komplikacija ako razviju ozbiljno odvikavanje. Diazepam od 5 mg do 10 mg može se primijeniti IV svakih 5 do 10 minuta dok se ne postigne odgovarajuća razina sedacije. Alternativa diazepamu je lorazepam od 2 mg do 4 mg IV svakih 15 do 20 minuta. 21.23 Terapija prema fiksnom rasporedu je kada se benzodiazepini daju u određenim intervalima čak i ako simptomi nisu prisutni. Ova metoda sprječava odvikavanje kod pacijenata kod kojih postoji rizik od odvikavanja, ali su asimptomatski ili imaju minimalne simptome. 21.23 Bolesnik ne smije nastaviti primati benzodiazepin ako je pod sedativima. U režimima potaknutim simptomima, lijekovi se daju samo na temelju simptoma. CIWA-Ar može se primijeniti svakih 10 do 15 minuta kod onih s težim simptomima, a zatim slijedi ponovna procjena svakog sata. Oni koji imaju blage simptome mogu se procjenjivati svakih 4 do 6 sati. 21.23 CIWA-Ar od 8 do 10 bodova ukazuje na liječenje.
ULOGA FARMACEUTA
Ljekarnici imaju priliku dati farmakoterapijske preporuke utemeljene na dokazima i psihosocijalne intervencije kao članovi multidisciplinarnog tima za liječenje osoba s AUD-om. Farmaceuti mogu pratiti učinkovitost farmakoterapije i moguće nuspojave ili interakcije lijekova. U okruženjima s utvrđenim protokolima, ljekarnici mogu sudjelovati u izdavanju i primjeni IM naltreksona kao dijela liječenja AUD-a. Ljekarnici mogu potaknuti pacijente na liječenje AUD-a. 24.25
ZAKLJUČAK
AUD je uobičajen i ima značajan utjecaj na život pojedinca. Planovi liječenja usmjereni na bolesnika trebali bi uključivati grupe za podršku i farmakološke agense prema potrebi. Farmaceuti imaju ulogu u odabiru odgovarajućih mogućnosti liječenja i edukaciji pacijenata.
REFERENCE
1. Nacionalni institut za zlouporabu alkohola i alkoholizam. Činjenice i statistika o alkoholu. www.niaaa.nih.gov/publications/brochures-and-fact-sheets/alcohol-facts-and-statistics. Accessed February 26, 2023.
2. Wackernah RC, Minnick MJ, Clapp P. Poremećaj ovisnosti o alkoholu: patofiziologija, učinci i farmakološke mogućnosti liječenja. Subst Abuse Rehabil. 2014; 5: 1-12.
3. Nacionalni institut za zlouporabu alkohola i alkoholizam. Što je standardno piće? www.niaaa.nih.gov/alcohols-effects-health/overview-alcohol-consumption/what-standard-drink. Accessed February 20, 2023.
4. Tetrault JM, O’Connor PG. Poremećaj rizičnog konzumiranja alkohola i alkohola: epidemiologija, patogeneza, kliničke manifestacije, tijek, procjena i dijagnoza. UpToDate [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. www.uptodate.com. Accessed February 26, 2023.
5. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. REVIZIJA: Test identifikacije poremećaja ovisnosti o uporabi alkohola: Smjernice za korištenje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. 2. izd. Ženeva, Švicarska. Svjetska zdravstvena organizacija; 2001. godine.
6. Radna skupina za preventivne usluge SAD-a; Curry SJ, Krist AH, Owens DK. Intervencije probira i bihevioralnog savjetovanja za smanjenje nezdrave upotrebe alkohola kod adolescenata i odraslih: Izjava o preporuci Radne skupine za preventivne usluge SAD-a. NAROD. 2018;320(18):1899-1909.
7. CDC. Probir na alkohol i kratka intervencija za osobe koje konzumiraju alkohol i opioide. 5. kolovoza 2022. www.cdc.gov/alcohol/fact-sheets/alcohol-screening.html. Accessed February 26, 2023.
8. Bradley KA, DeBenedetti AF, Volk RJ, et al. AUDIT-C kao kratki pregled zlouporabe alkohola u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Alcohol Clin Exp Res. 2007;31(7):1208-1217.
9. Ewing JA. Otkrivanje alkoholizma. CAGE upitnik. NAROD. 1984;252(14):1905-1907.
10. Američka psihijatrijska udruga. Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, peto izdanje (DSM-5). Arlington, VA: Američka psihijatrijska udruga; 2013.
11. Reus VI, Fochtmann LJ, Bukstein O, et al. Praktične smjernice Američkog psihijatrijskog udruženja za farmakološko liječenje pacijenata s poremećajem ovisnosti o alkoholu. Am J Psihijatrija. 2018;175(1):86-90.
12. Holt SR. Poremećaj ovisnosti o alkoholu: pregled liječenja. UpToDate [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. www.uptodate.com. Accessed February 26, 2023.
13. Nacionalni institut za zlouporabu alkohola i alkoholizam. Liječenje problema s alkoholom: pronalaženje i dobivanje pomoći. rujna 2023. www.niaaa.nih.gov/publications/brochures-and-fact-sheets/treatment-alcohol-problems-finding-and-getting-help. Accessed April 4, 2024.
14. Zindel LR, Kranzler HR. Farmakoterapija poremećaja zlouporabe alkohola: sedamdeset i pet godina napretka. J Stud Alcohol Drugs Suppl. 2014;75(Suppl 17):79-88.
15. Naltrekson hidroklorid informacije o proizvodu. Congers, NY: Chartwell Rx, LLC; prosinac 2021.
16. Informacije o proizvodu Vivitrol (naltrekson). Waltham, MA: Alkermes, Inc; rujna 2022.
17. Informacije o proizvodu Campral (akamprosat). St. Louis, MO: Forest Laboratories, Inc; siječnja 2012.
18. Informacije o proizvodu disulfiram. Bensalem, PA: Sigmapharm Laboratories LLC; ožujka 2021.
19. Informacije o proizvodu Topamax (topiramat). Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; listopada 2022.
20. Informacije o proizvodu Neurontin (gabapentin). New York, NY: Parke-Davis; listopada 2021.
21. Bayard M, Mcintyre J, Hill KR, Woodside J Jr. Sindrom odvikavanja od alkohola. Ja sam obiteljski liječnik. 2004;69(6):1443-1450.
22. Američko društvo adicijske medicine. Osnove medicine ovisnosti o procjeni alkoholne ljestvice odvikavanja od kliničkog instituta, revidirana (CIWA-Ar). www.ci2i.research.va.gov/paws/pdfs/ciwa-ar.pdf Accessed April 18, 2024.
23. Hoffman RS, Weinhouse GL. Liječenje umjerenih i teških sindroma ustezanja od alkohola. UpToDate [Internet]. www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-and-severe-alcohol-withdrawal-syndromes#H192. Accessed April 4, 2024.
24. Američko društvo farmaceuta zdravstvenog sustava. Izjava ASHP-a o ulozi ljekarnika u prevenciji zlouporabe supstanci, obrazovanju i pomoći. Am J Health-Syst Pharm. 2016;73:e267-70.
25. Farmaceutski fakultet Sveučilišta Wisconsin-Madison. Koraci za pokretanje usluge injekcionog naltreksona u ljekarni. www.pharmacy.wisc.edu/faculty/ford-research-group/resources/injectable-naltrexone-best-practices/steps-to-initiating-a-pharmacy-based-injectable-naltrexone-service/?doing_wp_cron=1712008539.6891050338745117187500. Accessed April 1, 2024.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj ne smije biti zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
