Liječenje akutnog gastrointestinalnog krvarenja
US Pharm . 2022;47(12):HS-1-HS-6.
SAŽETAK: Akutna gastrointestinalna (GI) krvarenja uzrokuju brojne posjete pacijenata hitnoj službi i kasniju hospitalizaciju. Ovisno o anatomskom mjestu, početno liječenje uglavnom je isto. Nakon što se utvrdi vrsta i izvor GI krvarenja, može se započeti ciljana terapija. Ljekarnici su zaduženi osigurati da se započne odgovarajuće ciljano medicinsko liječenje, pomoći u deeskalaciji terapija kada je to potrebno i savjetovati o poništenju i ponovnom uvođenju antitrombotika.
Gastrointestinalno (GI) krvarenje je najčešća GI dijagnoza i odgovorno je za više od 500 000 hospitalizacija u Sjedinjenim Državama. 1 Akutna GI krvarenja dijele se u dvije kategorije ovisno o podrijetlu: krvarenja iz gornjeg GI (UGIB) i krvarenja iz donjeg GI (LGIB). Čimbenici rizika za razvoj ovih potencijalno smrtonosnih krvarenja uključuju alkoholizam, kroničnu upotrebu nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) i kronično ili snažno povraćanje. UGIB-ovi potječu iz jednjaka, želuca ili dvanaesnika, a LGIB-ovi obuhvaćaju duodenojejunalnu fleksuru do rektuma. 2 Prikaz bolesnika razlikuje se s obzirom na vrstu krvarenja i vodit će početno liječenje. Početno liječenje je slično za krvarenje iz gornjeg i donjeg GI sustava; stoga je potrebna daljnja procjena kako bi se pronašao izvor krvarenja kako bi se započela ciljana terapija na temelju etiologije. 23
Akutni UGIB
Bolesnici s UGIB-om često imaju znakove hematemeze i melene. 4 Hematemeza se definira kao prisutnost krvi u povraćenom sadržaju i može se opisati kao jarko crvena krv ili kao mljevena kava. Melena je prisutnost probavljene krvi u stolici, koja se opisuje kao crna i katranastog izgleda. U teškim slučajevima moguće je da pacijenti imaju hematoheziju (jarkocrvenu krv u stolici) sličnu onoj koja se nalazi u akutnom LGIB-u. Uobičajeni uzroci UGIB-a uključuju čireve, varikozitete jednjaka i Mallory-Weissove suze. 5 Korisno je ispitati pacijentovu povijest GI krvarenja kako bi se procijenila mogućnost ponovnog pojavljivanja.
Čirevi
Peptički ulkusi (jednjaka, želuca i dvanaesnika) čine približno 65% UGIB-a. 5 Stvaranje ulkusa jednjaka uglavnom je posljedica ezofagitisa zbog opetovanog izlaganja želučanoj kiselini, često zbog gastroezofagealne refleksne bolesti (GERB). 6 Dva su primarna uzroka čira na želucu i dvanaesniku Helicobacter pylori infekcija i kronična uporaba NSAID-a. 7 Obje ove etiologije oštećuju zaštitni epitel sluznice želuca i dvanaesnika, dopuštajući kiselim izlučevinama parijetalnih stanica da nagrizu naknadne slojeve želučanog tkiva. 5 Simptomi uključuju mučninu, žgaravicu, nadutost i peckanje u želucu, a ako se ne liječe, čirevi se mogu razviti u UGIB. 8
Mallory-Weissova suza
Mallory-Weissove suze (MWTs) čine približno 7% svih UGIBs. 5 MWT je prikazan kao razderotina koja se proteže uzdužno duž sluznice gastroezofagealnog spoja. 9 Čimbenici rizika za razvoj MWT-a su starenje, povijest alkoholizma, snažno povraćanje i druge aktivnosti koje mogu uzrokovati naprezanje i povećani abdominalni pritisak (npr. podizanje, tupa trauma). 10
Varikoziteti jednjaka
Varikoziteti jednjaka konačna su etiologija UGIB-a koja će biti istaknuta u ovom pregledu. Kada se vene koje oblažu jednjak nabreknu, nazivaju se varikoziteti jednjaka. jedanaest Ovo stanje prvenstveno je povezano s kroničnim zatajenjem jetre i rezultat je smanjenog protoka krvi kroz jetru što uzrokuje povećani tlak u portalnoj veni. Hipertenzija portalne vene uzrokuje nakupljanje krvi u venama jednjaka, što dovodi do venskog nadutosti. Varikoziteti jednjaka možda neće rezultirati simptomima sve dok te vene ne puknu, što rezultira UGIB-om.
Uprava UGBI
SLIKA 1 opisuje upravljanje UGBI-ima.
Početno upravljanje
Nakon početne sumnje na UGIB, hemodinamski nestabilne bolesnike treba procijeniti radi primjene kristaloidnih tekućina i/ili pakiranih crvenih krvnih stanica (PRBC). 2 Uvode se lijekovi za suzbijanje kiseline, zajedno s vazoaktivnim lijekovima u slučajevima sumnje na varikozno krvarenje. Gornja endoskopija je kamen temeljac za potvrdu UGIB-a i određivanje njegove lokacije. Smjernice predlažu izvođenje endoskopije unutar 24 sata od prezentacije.
PRBC
Smjernice koje je 2021. objavio American College of Gastroenterology (ACG) postavljaju restriktivne standarde za transfuzije PRBC-a, definirane kao serumski hemoglobin (Hgb) od £7 g/dL ili Hgb £8 g/dL u prisutnosti hipotenzije. 2 Za većinu bolesnika preporučuje se transfuzija 1 jedinice; međutim, potreba za više od 1 jedinice ovisi o stupnju anemije i težini krvarenja. 12
Sredstva za GI motilitet
U pripremi za endoskopiju, sredstva za motilitet probavnog trakta kao što su eritromicin i metoklopramid mogu se primijeniti 20 do 90 minuta prije kako bi se omogućila jasna vizualizacija lezije. 2.4 Prokinetička svojstva eritromicina mogu se pripisati njegovom motilinskom agonizmu koji potiče GI peristaltiku, dok metoklopramid povećava osjetljivost na acetilkolin u GI traktu. 13.14 Smjernice ACG-a preporučuju IV infuziju eritromicina od 250 mg tijekom 20 do 30 minuta. 2.4 Iako se metoklopramid može zamijeniti u praksi, smjernice ne preporučuju njegovu upotrebu zbog ograničenih dokaza o učinkovitosti u odnosu na dokazanu učinkovitost eritromicina. 2,14,15 Kada se koristi, doza metoklopramida treba biti 10 mg IV primijenjena 30 do 60 minuta prije endoskopije.
Inhibitori protonske pumpe
Inhibitori protonske pumpe (PPI), kao što su pantoprazol i esomeprazol, suzbijaju izlučivanje kiseline ireverzibilnim vezanjem H+/K+ ATP-aze u parijetalnim stanicama želučanog epitela. 16 Pretpostavlja se da smanjenje želučane kiseline uzrokuje zgrušavanje. Iako su IPP glavni oslonac postendoskopskog liječenja, preporuka za njihovu upotrebu prije endoskopije nije donesena zbog proturječnih dokaza. 2 Iako su preendoskopski IPP predmet rasprave, smjernice ACG-a preporučuju upotrebu visokih doza IPP tijekom 3 dana nakon što je krvareći ulkus uspješno izliječen endoskopskom hemostazom. Režim visokih doza uključuje intravenski bolus od 80 mg nakon čega slijedi kontinuirana infuzija od 8 mg/sat. Alternativno, bolus od 80 mg može biti praćen intermitentnom dozom od 40 mg IV dva do četiri puta dnevno tijekom 3 dana.
Oktreotid
Oktreotid, analog somatostatina, prirodni je hormon koji regulira otpuštanje serotonina (5-HT) i drugih fizioloških kemikalija poput gastrina, glukagona, inzulina i hormona rasta. 17 Oktreotid se obično koristi kao ciljana terapija za krvarenja iz varikoznih vena, a može se koristiti u početnom liječenju drugih izvora UGIB ako endoskopija nije izvediva. 8 Osim toga, oktreotid može pomoći kod GI krvarenja uzrokovanog ulkusom smanjenjem splanhničkog krvotoka i izlučivanja želučane kiseline, kao i pružanjem želučane citoprotekcije. Oktreotid se započinje intravenskim bolusom od 50 mcg, nakon čega slijedi kontinuirana infuzija od 50 mcg/sat. Bolus od 50 mcg IV može se ponoviti u prvom satu za nekontrolirano krvarenje. 18
Ciljana terapija lijekovima
Peptički ulkusi
PPI: Nakon završetka početnog 3-dnevnog postendoskopskog režima, potrebno je nastaviti s dozom održavanja dva puta dnevno IV ili PO PPI od 4. do 14. dana liječenja. 2 Nakon početnog 14-dnevnog razdoblja liječenja, pacijenti se mogu prebaciti na doziranje jednom dnevno tijekom dodatnih 2 do 6 tjedana, ovisno o čimbenicima kao što su veličina ulkusa, lokacija i složenost. 19.20 Treba napomenuti da bolesnici s rekurentnim ili refraktornim krvarenjem ulkusa mogu neograničeno nastaviti s dozom dva puta dnevno. 6
Sukralfat: Sukralfat potiče zacjeljivanje ulkusa dvanaesnika tako što se veže za ulkus i stvara zaštitnu barijeru. dvadeset i jedan Zaštitni sloj sukralfata sprječava potencijalno oštećenje od želučane sekrecije, kao i progutanih iritansa (npr. alkohola, NSAID-a). Početni režim doziranja za liječenje duodenalnih ulkusa uključuje 1 g oralne suspenzije sukralfata četiri puta dnevno do 8 tjedana nakon čega slijedi doza održavanja od 1 g dva puta dnevno. Želučani ulkusi također se mogu liječiti sukralfatom iako učinkovitost za ovu indikaciju tek treba biti potvrđena. Važno je prepoznati da sukralfat sadrži aluminij; stoga je savjetovanje bolesnika važno, osobito za one s oštećenjem bubrega ili one koji su na dijalizi. Sukralfat ima potencijal adsorpcije drugih lijekova, što dovodi do smanjenja bioraspoloživosti. Neki od primjera ovih lijekova su ciprofloksacin, tetraciklin, fenitoin, ketokonazol i digoksin. Doze sukralfata trebaju biti odvojene od ovih drugih lijekova najmanje 2 sata.
MWT-ovi
Liječenje MWT-a uključuje ili endoskopsko liječenje ili antisekretornu terapiju IPP-ima, ovisno o težini lezije. 2 Dostupno je nekoliko endoskopskih hemostatskih tretmana za liječenje MWT-a koji aktivno krvare. Injekcija epinefrina, razrijeđenog fiziološkom otopinom (1:10 000-1:20 000) je primjer jednog farmakološkog modaliteta koji se koristi tijekom endoskopije. Ovaj tretman se ne koristi kao monoterapija, ali se pokazao učinkovitim za privremeno usporavanje ili zaustavljanje krvarenja zbog snažne alfa-1 vazokonstrikcije glatkih mišića. Svi pacijenti s MWT trebali bi primati terapiju PPI, počevši s režimom dva puta dnevno prije endoskopije i smanjivanjem na režim jednom dnevno nakon endoskopije. 10 Trajanje terapije PPI općenito je ograničeno na 2 tjedna.
Varikoziteti jednjaka
Oktreotid: Oktreotid se suprotstavlja učincima varikoznog krvarenja blokiranjem vazodilatacijskih kemijskih glasnika (tj. 5-HT, glukagon) i smanjenjem protoka krvi putem splanhničke vazokonstrikcije. 22 To je jedan od najkorištenijih lijekova u svijetu za krvarenje iz proširenih vena i treba ga odmah primijeniti pacijentima koji imaju varikozne vene ili onima s krvarenjem iz peptičkog ulkusa kod kojih postoji rizik od razvoja varikoznih vena. 22.23 Smjernice Američkog udruženja za proučavanje bolesti jetre (AASLD) iz 2016. preporučuju nastavak kontinuirane infuzije od 50 mcg/sat tijekom 2 do 5 dana dok se krvarenje ne zaustavi. 22 Drugi bolus može se primijeniti unutar prvog sata ako se ne postigne hemostaza.
Beta-blokatori: Neselektivni beta-blokatori koriste se kao primarna i sekundarna profilaksa varikoznog krvarenja jednjaka. 22 Djeluju blokiranjem beta-1 adrenergičkih receptora u srcu i beta-2 receptora u splanhničkom venskom sustavu. Beta-1 blokada smanjuje splanhnički protok krvi smanjenjem minutnog volumena srca, dok beta-2 blokada izravno potiče splanhničku vazokonstrikciju. Nadolol, propranolol i karvedilol posebno se preporučuju u smjernicama AASLD-a. Ciljani broj otkucaja srca je 55 do 60 otkucaja u minuti, a potrebno je praćenje krvnog tlaka s ciljnim sistoličkim krvnim tlakom ne manjim od 90 mmHg. Praćenje krvnog tlaka posebno je važno za karvedilol zbog njegovih dodatnih učinaka na alfa-1 receptor. Bolesnici bi trebali nastaviti s terapijom beta-blokatorima na neodređeno vrijeme.
Akutni LGIB
Donja gastrointestinalna krvarenja (LGIB) javljaju se između duodenojejunalne fleksure, područja debelog crijeva pričvršćenog na Treitzov ligament, i rektuma. 3 Teški akutni LGIB uglavnom su uzrokovani divertikulozom, angioektazijom, krvarenjem nakon polipektomije i ishemijskim kolitisom. Kao što je prethodno spomenuto, hematohezija i melena su znakovi i UGIB-a i LGIB-a; stoga je relevantna identifikacija izvora.
Divertikuloza
Divertikularno krvarenje obično se manifestira kao bezbolna hematohezija. 3 Uzrokovana je povećanim tlakom u lumenu i oslabljenim otporom stijenke debelog crijeva, što rezultira vrećastim izbočinama koje pritišću slaba područja stijenke debelog crijeva. 24 Duž mukoznog sloja debelog crijeva, vasa recta (završne grane arterije) postaju izložene i podložne ozljedama kako se divertikularna hernija nastavlja. Ozljeda vasa recta uzrokuje ekscentrično zadebljanje intime-medije i stanjivanje žila, što u konačnici uzrokuje slabost i rupturu segmentalne arterije.
Angiodisplazija
Angiodisplazija se opisuje kao proširene krvne žile tankih stijenki, zavojite bez glatkih mišića. 25 Mehanizam angiodisplazije je nejasan, ali se smatra da je rezultat začepljenja mišićne vene. Može utjecati na gornji i donji GI trakt. U donjem dijelu GI trakta angiodisplazija je najčešća u sluznici i submukozi desnog kolona i cekuma. Krvarenje može biti okultno ili očito, osobito u bolesnika koji uzimaju antikoagulanse ili antitrombocite. 3
Ishemijski kolitis
Ishemijski kolitis je najčešći intestinalni oblik ishemije. 26 Uzrokovana je naglim smanjenjem protoka krvi, obično u područjima s ograničenim kolateralnim protokom krvi, ugrožavajući opskrbu hranjivim tvarima i kisikom potrebnim za preživljavanje stanica. Podrijetlo hipoperfuzije povezane s ishemijom debelog crijeva moglo bi biti neokluzivno, embolično ili trombotično po prirodi, što ukazuje na multifaktorijalnu patogenost i nepostojanje specifičnih čimbenika rizika. Simptomi koji pomažu u dijagnozi ishemijskog kolitisa uključuju grčeve, bol u trbuhu, nagon za defekacijom i hematoheziju.
Uprava LGIB-a
Početno upravljanje
Hemodinamski nestabilne bolesnike treba liječiti slično onima s UGIB-om, koristeći PRBC i/ili kristaloidne tekućine. 3 Treba provesti kolonoskopiju kako bi se potvrdila prisutnost LGIB-a, uz odgovarajuću pripremu crijeva upotrebom 4 do 6 L otopine polietilen glikola prije postupka. Kolonoskopiju bi idealno trebalo obaviti unutar 24 sata ako pacijent ima kliničke značajke visokog rizika i aktivno krvarenje. Ciljani tretmani ovise o izvoru krvarenja i, u mnogim slučajevima, mogu se primijeniti tijekom kolonoskopije.
Ciljana terapija lijekovima
Divertikularno krvarenje debelog crijeva i ruptura angiodisplazije: ACG smjernice preporučuju endoskopske hemostatske metode za liječenje divertikularnog krvarenja debelog crijeva i rupture angiodisplazije. 3 Tijekom liječenja aktivnog krvarenja, injekcije od 0,5 mL do 2 mL smjese epinefrina + fiziološke otopine (1:10 000 ili 1:20 000) mogu pomoći u hemostazi i brzoj vizualizaciji za postavljanje kvačice. Kako bi se spriječilo ponovno krvarenje, ACG preporučuje izbjegavanje neaspirinskih NSAID-a.
Ishemijski kolitis: Većina slučajeva ishemijskog kolitisa nestaje spontano i ne zahtijeva ciljanu intervenciju. 26 Smjernice ACG-a predlažu kirurško savjetovanje za pacijente s hipotenzijom, tahikardijom ili bolovima u trbuhu. Antibiotici širokog spektra mogu se razmotriti u slučajevima umjerenog do teškog kolitisa. Smjernice ACG-a ne određuju određeni antibiotik kao najučinkovitiji ili koliko dugo ga treba nastaviti uzimati; međutim, preporučuje se 72-satni tečaj anaerobne pokrivenosti plus fluorokinolon, aminoglikozid ili cefalosporin treće generacije. Ako pacijent pokaže poboljšanje unutar 72 sata, može se razmotriti 7-dnevni antimikrobni režim.
Liječenje pacijenata na antikoagulansima i antiagregacijskim lijekovima: Godine 2022. u suradnji s ACG-om i Kanadskim gastroenterološkim udruženjem stvoren je alat za širenje usmjeren prema smjernicama za pružanje smjernica o upravljanju antikoagulansima i lijekovima protiv trombocita u uvjetima akutnog GI krvarenja. 27 Ove preporuke vode proces odlučivanja o odabiru sredstva za poništavanje i kada nastaviti s antikoagulansima i antiagregacijskim lijekovima nakon endoskopije. Za pacijente na varfarinu ili antikoagulansima s izravnim djelovanjem s krvarenjima opasnim po život ili značajno supraterapijskim međunarodnim normaliziranim stopama, potrebno je primijeniti lijekove za poništavanje ( STOL 1 ). U nedostatku ovih čimbenika, nisu se mogle dati preporuke za lijekove za poništenje zbog dostupnosti niske razine dokaza. Antikoagulaciju treba privremeno zadržati uz procjenu prikladnosti nastavka nakon GIB-a. Smjernice imaju uvjetnu preporuku za nastavak uzimanja aspirina kada se koristi za sekundarnu prevenciju. U bolesnika koji primaju dvostruku antitrombocitnu terapiju, inhibitor P2Y12 treba privremeno prekinuti uz razmatranje nastavka terapije aspirinom.
Uloga farmaceuta
Farmaceuti su spremni osigurati upravljanje lijekovima u liječenju akutnog GIB-a. Dok je empirijsko liječenje akutnog GIB-a slično bez obzira na izvor, ljekarnici mogu osigurati da se odgovarajuća ciljana terapija dogodi nakon što se potvrde izvori krvarenja. U uvjetima UGIB-a, ljekarnici mogu pomoći u deeskalaciji infuzije oktreotida kod pacijenata s potvrđenim nevarikoznim krvarenjem, ranijim prelaskom na oralnu terapiju IPP-om i odgovarajućim smanjenjem doziranja IPP-a od dva puta dnevno do doziranja jednom dnevno. Nedostatak preporuka za terapiju PPI kod LGIB-a također služi kao prilika za deeskalaciju IPP-a u ovoj populaciji pacijenata. Nakon što se UGIB na odgovarajući način isključi, ljekarnici mogu promovirati prekid nepotrebne upotrebe PPI. Za pacijente koji imaju GI krvarenje na antitrombotiku, ljekarnici mogu pomoći u preporuci odgovarajućih sredstava za poništavanje uz olakšavanje njihovog doziranja, smjese i odgovarajuće primjene. S obzirom na njihovu stručnost o odgovarajućoj primjeni lijekova, farmaceuti su opremljeni za pravilnu procjenu indikacija i prikladnog trajanja za antikoagulantne i antitrombocitne terapije kako bi olakšali njihovo pravodobno ponovno uvođenje kada je potrebno.
REFERENCE
1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Teret i troškovi gastrointestinalnih bolesti, bolesti jetre i gušterače u Sjedinjenim Državama: ažuriranje 2018. Gastroenterologija . 2018;156(1):254-272.e11.
2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG kliničke smjernice: krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava i ulkus. Am J Gastroenterol . 2021;116(5):899-917.
3. Strate LL, Gralnek IM. ACG kliničke smjernice: liječenje bolesnika s akutnim krvarenjem iz donjeg probavnog sustava. Am J Gastroenterol. 2016;111(4):459-474.
4. Rockey DC. Uzroci krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta kod odraslih. Do danas . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
5. Wuerth BA, Rockey DC. Promjena epidemiologije krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava u posljednjem desetljeću: analiza na nacionalnoj razini. Dig Dis Sci . 2018;63(5):1286-1293.
6. Bardhan KD. Postoji li neka kisela peptička bolest koja je refraktorna na inhibitore protonske pumpe? Aliment Pharmacol Ther . 1993;7(s1):13-24.
7. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Uloga od Helicobacter pylori infekcije i nesteroidni protuupalni lijekovi u peptičkoj ulkusnoj bolesti: meta-analiza. Lanceta . 2002;359(9300):14-22.
8. Saltzman JR. Pregled liječenja krvarećeg peptičkog ulkusa. Do danas . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
9. Michel L, Serrano A, Malt RA. Mallory-Weissov sindrom. Evolucija dijagnostičkih i terapijskih obrazaca tijekom dva desetljeća. Ann Surg . 1980;192(6):716-721.
10. Guelrud M. Mallory-Weissov sindrom. Do danas . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.?
11. Garcia-Tsao G, Bosch J. Liječenje varikoziteta i varikoznog krvarenja u cirozi. N Engl J Med . 2010;362:823-832.
12. Carson JL. Indikacije i pragovi hemoglobina za transfuziju crvenih krvnih stanica u odraslih. Do danas . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
13. Eritromicin. Lexi-Droge. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Ažurirano 19. rujna 2022. Pristupljeno 29. rujna 2022.
14. Metoklopramid. Lexi-Droge. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Ažurirano 19. rujna 2022. Pristupljeno 29. rujna 2022.
15. Daram SR, Garretson R. Eritromicin je poželjniji od metoklopramida kao prokinetik kod akutnog krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava. Gastrointest Endosc . 2011;74(1):234.
16. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et al. Liječenje inhibitorima protonske pumpe započeto prije endoskopske dijagnoze krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava. Cochran sustav baze podataka Rev . 2010. (7):
CD005415.
17. Oktreotid. Lexi-Droge. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Ažurirano 21. rujna 2022. Pristupljeno 29. rujna 2022.
18. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portalno hipertenzivno krvarenje u cirozi: stratifikacija rizika, dijagnoza i liječenje: Praktične smjernice za 2016. Američkog udruženja za proučavanje bolesti jetre. Hepatologija . 2017;65(1):310-335.
19. Stanley AJ, Laine L. Liječenje akutnog krvarenja iz gornjeg probavnog sustava. BMJ . 2019;364:I536.
20. Fujushiro M, Iguchi M, Kakushima N, et al. Smjernice za endoskopsko liječenje nevarikoznog krvarenja iz gornjeg probavnog sustava. Vi Endosc . 2016;28(4):363-378.
21. Sukralfat. Lexi-Droge. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Ažurirano 24. rujna 2022. Pristupljeno 29. rujna 2022.
22. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portalno hipertenzivno krvarenje u cirozi: stratifikacija rizika, dijagnoza i liječenje: praktične smjernice za 2016. Američke udruge za proučavanje bolesti jetre. Hepatologija . 2017;65(1):310-335.
23. Oktreotid. Lexi-Droge. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Ažurirano 21. rujna 2022. Pristupljeno 29. rujna 2022.
24. Pemberton JH. Divertikuloza debelog crijeva i divertikularna bolest: epidemiologija, čimbenici rizika i patogeneza. Do danas . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
25. Saltzman JR. Angiodisplazija gastrointestinalnog trakta. Do danas . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
26. Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, Boley SJ. ACG kliničke smjernice: epidemiologija, čimbenici rizika, obrasci prezentacije, dijagnoza i liječenje ishemije debelog crijeva. Am J Gastroenterol . 2015;110(1):18-44.
27. Barkun AN, Douketis J, Noseworthy PA, et al. Liječenje pacijenata na antikoagulansima i antiagregacijskim lijekovima tijekom akutnog gastrointestinalnog krvarenja i periendoskopskog razdoblja: alat za širenje smjernica kliničke prakse. Am J Gastroenterol . 2022;117(4):513-519.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj ne smije biti zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
