Napredak i izazovi u liječenju H pylori
US Pharm. 2024;49(4):21-25.
SAŽETAK: Helicobacter pylori , bakterija koja živi u kiseloj sredini želuca, bila je treći vodeći uzrok smrti od raka u svijetu 2020. Smjernice Američkog koledža za gastroenterologiju iz 2017. preporučuju upotrebu antibiotika, inhibitora protonske pumpe i (u određenim slučajevima) bizmuta za liječiti H pylori . U 2022. režimi koji sadrže vonoprazan, koji su pokazali neinferiornost i superiornost u odnosu na trostruku terapiju lansoprazolom, odobreni su za H pylori liječenje. Iako još nisu uključeni u smjernice, režimi koji sadrže vonoprazan obećavajuća su alternativa zbog njihove učinkovitosti i relativne lakoće primjene. Uspješno H pylori iskorjenjivanje se oslanja na liječenje specifično za pacijenta, pridržavanje i proaktivno upravljanje rezistencijom na antibiotike koje obuhvaća evoluirajući krajolik terapijskih strategija.
Helicobacter pylori je spiralna, gram-negativna bakterija koja se razvija u kiseloj sredini želuca. Njegova rasprostranjenost i utjecaj na ljudsko zdravlje čine ga središnjom točkom u razumijevanju i rješavanju gastrointestinalnih (GI) stanja. 2015. god. H pylori zarazio oko 4,4 milijarde ljudi diljem svijeta. Kao glavni uzrok kroničnih bakterijskih infekcija, H pylori je povezan s različitim poremećajima, u rasponu od kroničnog gastritisa i peptičkih ulkusa do ozbiljnijih komplikacija, kao što su limfom želučane sluznice povezan s limfoidnim tkivom i adenokarcinom želuca. 1 Globalno, H pylori bolest povezana s rakom želuca rangirana je kao treći vodeći uzrok smrti od raka u 2020. godini, pridonoseći više od milijun novih slučajeva raka želuca i približno 800 000 smrti. 1
Neinvazivne dijagnostičke tehnike za H pylori uključuju urea test izdisaja (UBT), koji otkriva plinove koje proizvodi bakterija, i test fekalnog antigena, koji identificira bakteriju u stolici. Kako bi se izbjegli lažno negativni rezultati, inhibitori protonske pumpe (PPI), bizmut i antibiotici moraju se prekinuti najmanje 2 tjedna prije testiranja. 1 Ako se ne liječi, H pylori infekcije mogu, kao što je navedeno, napredovati do raka želuca. Otpornost na antibiotike i složenost režima liječenja postavljaju izazove u liječenju, potencijalno dovodeći do neuspjeha liječenja. Liječenje treba započeti u simptomatskih bolesnika kako bi se spriječio prijenos i ublažile komplikacije povezane s bolešću, ali nema dovoljno dokaza koji bi poduprli liječenje asimptomatskih bolesnika. 2
Liječenje
American College of Gastroenterology (ACG) objavio je smjernice za liječenje H pylori u 2017. godini. 3-5 Smjernice dijele liječenje u tri kategorije. Prva kategorija uključuje preporučene prve linije liječenja ( STOL 1 ), druga kategorija obuhvaća dodatne opcije prve linije liječenja s manje potpornih podataka ( TABLICA 2 ), a treća kategorija uključuje spasonosnu terapiju ( TABLICA 3 ). 3-5 Učinkovito iskorjenjivanje H pylori infekcija zahtijeva pridržavanje više agenasa dnevno, a pojava otpornosti na antibiotike dodatni je izazov vezan uz liječenje. Između 2011. i 2021., sojevi otporni na klaritromicin H pylori činio je 31,5% od 2660 slučajeva koji su procijenjeni u Sjedinjenim Državama. 1
Liječenje uključuje kombinaciju antibiotika, PPI i - ovisno o odabranom režimu - bizmuta. Mehanizam koji stoji iza upotrebe PPI za liječenje H pylori nije u potpunosti shvaćeno. 6.7 H pylori je neutralofilan, jer preživljava u neutralnom pH od 5,5 do 7,5. Jedan od predloženih mehanizama je da PPI podiže želučani pH pacijenta, slabeći bakteriju i pridonoseći njenom iskorjenjivanju. 6 Drugi predloženi mehanizam je da povećani želučani pH od PPI stimulira H pylori rast i bržu diobu, što rezultira sinergističkim učinkom s antibioticima. 7
Nedavno odobrena terapija
Režimi koji sadrže vonoprazan odobreni su za liječenje H pylori u svibnju 2022. i postalo dostupno u prosincu 2023. Odobrenje se temeljilo na rezultatima pHalcon-HP-a, velikog randomiziranog, kontroliranog kliničkog ispitivanja faze III na odraslim osobama koje prethodno nisu bile liječene i koje su bile pozitivne na H pylori i prikazano s najmanje jednim kliničkim stanjem. Klinička stanja uključivala su dispepsiju (najmanje 2 tjedna ili funkcionalnu), nedavnu/novu dijagnozu nekrvarećeg peptičkog ulkusa, povijest peptičkog ulkusa koji prethodno nije liječen H pylori , te stabilnu dozu dugotrajnog liječenja nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Ispitanici su randomizirani u jedan od tri režima liječenja: Voquezna Dual Pak (vonoprazan 20 mg dva puta dnevno/amoksicilin 1 g tri puta dnevno [n = 348]); Voquezna Triple Pak (vonoprazan 20 mg bid/klaritromicin 500 mg bid/amoksicilin 1 g bid [n = 346]); i trostruku terapiju lanzoprazolom (lansoprazol 30 mg dva puta dnevno/klaritromicin 500 mg dva puta dnevno/amoksicilin 1000 mg dva puta dnevno [n = 345]). Trajanje liječenja za sve sudionike bilo je 14 dana. 8.9
Više primarnih krajnjih točaka procijenjeno je modificiranom analizom namjere liječenja. Za krajnju točku neinferiornosti, Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak uspoređeni su s trostrukom terapijom lansoprazolom u ispitanika bez soja rezistentnog na klaritromicin ili amoksicilin pylori. Stope eradikacije za Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak bile su 84,7% ( P <.0001) i 78,5% ( P <.01), odnosno, naspram 78,8% za trostruku terapiju lansoprazolom. 8.9
Što se tiče krajnjih točaka superiornosti, i Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak bili su superiorniji u odnosu na trostruku terapiju lansoprazolom u cjelokupnoj ispitivanoj populaciji, kao i u ispitanika sa sojem rezistentnim na klaritromicin pylori. Voquezna Triple Pak imao je stopu iskorjenjivanja od 80,8% ( P <.0003), a Voquezna Dual Pak imao je stopu od 77,2% ( P = 0,01), u odnosu na trostruku terapiju lansoprazolom (68,5%). U ispitanika sa sojem otpornim na klaritromicin H pylori , Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak postigli su stope iskorjenjivanja od 65,8% i 69,6% (oba, P <.0001), odnosno, naspram 31,9% za trostruku terapiju lansoprazolom. 8.9
Iako je kliničko ispitivanje pHalcon-HP prijavilo sve nuspojave koje su se pojavile kod najmanje 2% ispitanika, radi relevantnosti, ova će se rasprava usredotočiti isključivo na nuspojave s incidencijom od 3% ili većom. Proljev se pojavio u 4,0%, 5,2%, odnosno 9,6% ispitanika u skupinama koje su primale Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak i trostruku terapiju lansoprazolom. Promijenjeni osjet okusa zabilježen je kod 4,6% i 0,6% ispitanika u skupinama koje su primale Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak, naspram 6,1% u skupini koja je primala trostruku terapiju lansoprazolom. Vulvovaginalna kandidijaza primijećena je kod 3,2%, 2,0%, odnosno 1,4% ispitanika u skupinama koje su primale Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak i trostruku terapiju lansoprazolom. 7-9 (prikaz, ostalo).
Režimi koji sadrže vonoprazan još nisu uključeni u trenutni ACG H pylori smjernice, koje su posljednji put ažurirane 2017. Vonoprazan se godinama koristi u zemljama izvan SAD-a, a pokazao se i učinkovitim i sigurnim. 10 U kliničkom ispitivanju pHalcon-HP, Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak pokazali su neinferiornost i superiornost u odnosu na trostruku terapiju lansoprazolom za liječenje H pylori . 7.8 Režimi koji sadrže vonoprazan obećavaju zbog svog niskog profila nuspojava, jednostavnosti primjene i visoke učinkovitosti u usporedbi sa standardnom njegom.
Nuspojave lijekova i upravljanje
Prije H pylori Ako je liječenje započeto, kritično je ispitati pacijente na interakcije lijek-lijek ili lijek-bolest. Jednako je važno savjetovati pacijente o važnosti pridržavanja propisanog režima i potencijalnih nuspojava povezanih s lijekovima. TABLICA 4 pruža sveobuhvatan pregled, s pojedinostima o uobičajenim nuspojavama svakog lijeka i bitnim savjetima. jedanaest Ove informacije mogu poslužiti kao vrijedan izvor i pacijentima i zdravstvenim radnicima u postizanju dobro informiranog i učinkovitog režima liječenja. Zdravstveni djelatnici trebali bi pratiti nuspojave tijekom liječenja i preporučiti pacijentu da uzima lijekove s hranom kako bi se smanjili GI učinci.
Izazovi liječenja
Uspješno iskorjenjivanje H pylori ovisi o pridržavanju bolesnika terapiji i prevladavanju rezistencije na antibiotike. 12 Pridržavanje režima uzimanja lijekova može biti ugroženo nedostatkom edukacije pacijenata kao i neadekvatnim upravljanjem nuspojavama. Međutim, meta-analiza iz 2022. sugerira da poboljšana edukacija pacijenata – uključujući telefonske pozive, izravne podsjetnike putem aplikacija za razmjenu poruka i dodatne informacije u obliku letaka i grafikona – može rezultirati povećanjem stopa iskorjenjivanja. 13 Sve veće stope rezistencije na antibiotike argument su protiv empirijske terapije režimima koji se temelje na klaritromicinu, budući da rezistencija na antibiotike može dovesti do neuspjeha liječenja i ponovne infekcije. 14 Dodavanje bizmuta režimu također može pomoći u prevladavanju otpornosti na antibiotike. petnaest S obzirom na te izazove, strogo se preporučuje naknadno testiranje (UBT, test fekalnog antigena ili biopsija) za dokaz eradikacije i treba ga provesti najmanje 4 tjedna nakon završetka početne antibiotske terapije. Na ove testove može utjecati želučani pH, pa se PPI i bizmut trebaju uskratiti najmanje 1 do 2 tjedna. 5
Ako eradikacijsko ispitivanje potvrdi da je početni H pylori liječenje nije uspjelo, snažno se preporučuje da se pacijent liječi režimom spasa koji se sastoji od antibiotika različitog od prethodno korištenog. Ako je bolesnik primio režim prve linije koji je sadržavao klaritromicin, tada se treba koristiti četverostruka terapija bizmutom ili spasonosna terapija levofloksacinom; pacijenta koji je primio četverostruku terapiju bizmutom kao prvu liniju liječenja treba liječiti režimom spasa koji se temelji na klaritromicinu ili levofloksacinu. 5 Odnosi se na TABLICA 3 za više informacija.
Tijekom liječenja pacijenti se mogu susresti s izazovima kao što su upravljanje nuspojavama, vremenski raspored višestrukih dnevnih lijekova i doza te izbjegavanje ponovne infekcije. Mnogi od ovih izazova mogu se učinkovito riješiti uz pomoć savjetovanja pacijenata. Edukacija pacijenata ključna je za uspješnu eradikaciju i može poboljšati pacijentovo razumijevanje važnosti liječenja, što dovodi do boljeg pridržavanja lijekova. 16,17 Nuspojave su česte kod svih H pylori režima liječenja, iako se mnogi od njih mogu kontrolirati uzimanjem antibiotika s hranom. Određeni probiotici mogu smanjiti količinu bakterija u želucu i mogu pomoći u upravljanju nuspojavama povezanim s antibioticima, poput proljeva. 12,13,15 Pakirana kombinirana terapija, kao što je Pylera (bizmut subcitrat/metronidazol/tetraciklin), Prevpac (lansoprazol/amoksicilin/klaritromicin), Helidac (bizmut subsalicilat/metronidazol/tetraciklin), Talicia (omeprazol/amoksicilin/rifabutin) i Voquezna Triple Pak i Dual Pak, može pomoći s vremenom i učestalošću administracije. Konačno, poticanje liječenja zaraženih članova obitelji i edukacija pacijenata o čestom pranju ruku, osobito prije pripreme hrane, može smanjiti rizik od infekcije ili ponovne infekcije. petnaest
Zaključak
Liječenje i iskorjenjivanje H pylori zahtijeva proračunat, višedimenzionalan pristup s naglaskom na pravilan odabir prve linije terapije i adherenciju bolesnika. Odabir liječenja trebao bi se temeljiti na čimbenicima specifičnim za pacijenta, kao što je prethodna izloženost antibioticima, vrsta H pylori i preferencijama pacijenata. ACG iz 2017 H pylori smjernice za liječenje preporučuju četverostruku terapiju bizmutom, konkomitantnu terapiju ili trostruku terapiju klaritromicinom za prvu liniju liječenja. Nedavno odobreni Voquezna Triple Pak i Voquezna Dual Pak opcije su koje obećavaju. Nakon završetka terapije potrebno je provesti daljnje testiranje za potvrdu eradikacije. U bolesnika s neuspješnim liječenjem, izbor spasonosne terapije trebao bi isključiti sve antibiotike korištene u početnom liječenju. Bolje pridržavanje režima liječenja i povećana vjerojatnost uspješne eradikacije može se postići savjetovanjem pacijenata.
REFERENCE
1. Aumpan N, Mahachai V, Vilaichone R. Upravljanje Helicobacter pylori infekcija. JGH Otvoreno. 2022;7(1):3-15.
2. Ansari S, Yamaoka Y. Trenutno razumijevanje i upravljanje Helicobacter pylori infekcija: ažurirana procjena. F1000 Res. 2018;7:721.
3. Saleem N, Howden CW. Ažuriranje o upravljanju Helicobacter pylori infekcija. Curr Treat Options Gastroenterol. 2020;18(3):476-487.
4. Randel A. H. pylori infekcija: ACG ažurira preporuke za liječenje. Ja sam obiteljski liječnik. 2018;97(2):135-137.
5. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. Kliničke smjernice ACG-a: liječenje Helicobacter pylori infekcija. Am J Gastroenterol. 2017;112(2):212-239.
6. Sachs G, Scott DR, Wen Y. Želučane infekcije autora Helicobacter pylori. Curr Gastroenterol Rep. 2011;13(6):540-546.
7. Scott DR, Sachs G, Marcus EA. Uloga inhibicije kiseline u Helicobacter pylori iskorjenjivanje. F1000 Res. 2016;5:1747.
8. Informacije o proizvodima Voquezna Triple Pak (vonoprazan, amoksicilin i klaritromicin) i Voquezna Dual Pak (vonoprazan i amoksicilin). Buffalo Grove, IL: Phathom Pharmaceuticals, Inc; svibnja 2022.
9. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al. Vonoprazan trojna i dvojna terapija za Helicobacter pylori infekcije u Sjedinjenim Državama i Europi: randomizirano kliničko ispitivanje. Gastroenterologija. 2022;163(3):608-619.
10. Yang C, Li S, Huang T, et al. Učinkovitost i sigurnost režima na bazi vonoprazana za Helicobacter pylori iskorjenjivanje: meta-analiza randomiziranih kliničkih ispitivanja. J Clin Pharm Ther. 2022;47(7):897-904.
11. Lexicomp Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2023. https://online.lexi.com. Accessed February 1, 2024.
[ PubMed ] 12. McFarland LV, Huang Y, Wang L, Malfertheiner P. Sustavni pregled i meta-analiza: probiotici s više sojeva kao dodatna terapija za Helicobacter pylori iskorjenjivanje i prevencija štetnih događaja. United European Gastroenterol J. 2016;4(4):546-561.
13. Zha J, Li YY, Qu JY, et al. Učinci poboljšane edukacije za pacijente s Helicobacter pylori infekcija: sustavni pregled i meta-analiza. Helicobacter. 2022;27(2):e12880.
14. Mégraud F, Graham DY, Howden CW, et al. Stope antimikrobne rezistencije u Helicobacter pylori izolata iz kliničkih ispitivanja pacijenata diljem SAD-a i Europe. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):269-275.
15. Elbehiry A, Marzouk E, Aldubaib M, et al. Helicobacter pylori infekcija: trenutno stanje i budući izgledi za dijagnostičke, terapijske i kontrolne izazove. Antibiotici (Basel). 2023;12(2):191.
16. Driscoll LJ, Brown HE, Harris RB, Oren E. Populacijsko znanje, stav i praksa u vezi s Helicobacter pylori prijenos i ishodi: pregled literature. Front Public Health. 2017;5:144.
17. Stevens VJ, Shneidman RJ, Johnson RE, et al. Helicobacter pylori eradikacije u dispeptičkih pacijenata primarne zdravstvene zaštite: randomizirano kontrolirano ispitivanje farmaceutske intervencije. West J Med. 2002;176(2):92-96.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj ne smije biti zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
