Opsežan pregled liječenja tuberkuloze
US Pharm. 2024;49(7):29-38.
SAŽETAK: Tuberkuloza (TBC) je raširena zarazna bakterijska infekcija koja se prenosi udisanjem i kapljicama u zraku. Rano otkrivanje i liječenje tuberkuloze ključni su za sprječavanje progresije bolesti, smanjenje prijenosa i poboljšanje ishoda liječenja. Čimbenici koje treba uzeti u obzir pri izradi odgovarajućeg plana liječenja za bolesnika ovise o vrsti i težini dijagnosticirane tuberkuloze, prisutnosti rezistencije na lijekove i karakteristikama bolesnika. U suradnji s pružateljima zdravstvenih usluga, ljekarnici mogu igrati ključnu ulogu u stvaranju odgovarajućeg režima liječenja tuberkulozom za svakog pacijenta. Osiguravanje pridržavanja lijekova uz praćenje interakcija lijekova ili nuspojava sastavni je dio povećanja sigurnosti pacijenata i učinkovitosti liječenja u liječenju tuberkuloze.
Tuberkuloza (TB) je zarazna bakterijska infekcija koja se prenosi zrakom i koja pogađa značajan dio svjetske populacije. Ova bolest prvenstveno počinje u plućima, ali se može proširiti i na druge dijelove tijela. Kada tuberkuloza prebiva u tijelu bez ikakvih simptoma bolesti, oboljela osoba je asimptomatski nositelj. 1
Patofiziologija
TBC je uzrokovan Mycobacterium tuberculosis uzročnik bolesti. Kada osoba s aktivnom TBC kiše, kašlje ili govori, kapljice aerosola koje sadrže M tuberkuloza mogu se prenijeti na ljude u blizini ako udišu kapljice. Nakon ulaska u novog domaćina, TBC bakterije se šire u dišni sustav i putuju u pluća. Imunološki sustav domaćina tada se aktivira u borbi protiv infekcije, a alveolarni makrofagi progutaju bakterije. Ako makrofagi ne mogu iskorijeniti bacile iz sustava, bakterije se razmnožavaju i oslobađaju unutar stanične okoline, gdje ih progutaju drugi alveolarni makrofagi. Ciklus se tada ponavlja, a limfociti putuju do mjesta infekcije i pokreću stanično posredovani imunološki odgovor za napad i sprječavanje daljnje replikacije bakterija. 2 Domaćin obično ne pokazuje znakove ili simptome tijekom ove faze, a bakterije se potencijalno eliminiraju ili ulaze u latentnu fazu unutar granuloma. 1.2 Središte granuloma može doživjeti nekrozu uzrokovanu raspadom imunoloških stanica domaćina, što dovodi do kazeoznog granuloma. Oko nekrotičnog žarišta granuloma nastaju i šire se pjenasti makrofagi. M tuberkuloza također uzrokuje disregulaciju u metabolizmu lipida koji pomaže u formiranju pjenastih stanica koje se nakupljaju u kazeumu granuloma.
Nakon toga, tijekom kasnog stadija tuberkuloze, jezgra stanične stijenke omekša, što dovodi do aktivne tuberkuloze i prijenosa zaraznih bakterija na novog domaćina. Kada je imunološki sustav domaćina ugrožen, neaktivni bacili u granulomu mogu se ponovno aktivirati i razmnožavati; to uzrokuje omekšavanje i ukapljivanje granuloma, što rezultira stvaranjem šupljina u granulomu. 23 Struktura granuloma tada slabi, oslobađajući bakterije.
Faktori rizika
Osobe u riziku od zaraze TBC-om uključuju one koje su u bliskom kontaktu s drugim osobama koje su već zaražene. Pojedinci iz zemalja s visokom stopom tuberkuloze, kao što su Indija, Pakistan, Filipini, Nigerija i Kina, izloženi su riziku od zaraze. 2.4 Također su pod visokim rizikom ljudi koji rade ili žive u skloništima za beskućnike, staračkim domovima i bolnicama. Pacijenti s oslabljenim imunološkim sustavom, poput onih s HIV-om/AIDS-om, dijabetesom, teškom bubrežnom bolešću i transplantiranim organima, imaju veći rizik od zaraze TBC-om. Mala djeca i dojenčad također su osjetljiviji na zarazu.
Znaci i simptomi
Simptomi i znakovi aktivne tuberkuloze često ovise o mjestu rasta bakterija u tijelu. Posebno za plućnu tuberkulozu, znakovi i simptomi mogu uključivati bol u prsima, jak kašalj koji traje 3 tjedna ili dulje i iskašljavanje krvi ili ispljuvka. 3 Drugi simptomi i znakovi tuberkuloze su slabost, umor, gubitak apetita, zimica, vrućica i noćno znojenje.
Probir
Postoje dvije metode testiranja prisutnosti TBC bakterija u tijelu: tuberkulinski kožni test (TST; npr. Mantoux test) i TBC krvni test (npr. test otpuštanja interferona gama [IFN-gama] [IGRA]) . Ovi testovi određuju je li pacijent bio zaražen bakterijom, ali ne pokazuju je li pacijentova TB infekcija latentna ili je napredovala do aktivne bolesti. 3 Mantouxov test (također poznat kao test derivata pročišćenog proteina [PPD]), koji koristi dozu PPD-a ubrizganu intradermalno, najčešće se provodi za procjenu izloženosti TBC-u. U niskorizičnih pacijenata s minimalnom izloženošću TBC-u, Mantouxov test se smatra pozitivnim ako induracija iznosi približno 15 mm. Za pacijente sa srednjim rizikom, induracija >10 mm označava pozitivan rezultat, a pacijenti koji imaju visok rizik od izloženosti TBC-u smatraju se pozitivnima ako je induracija >5 mm. 1
IGRA imaju sličnu osjetljivost kao Mantoux test, ali su specifičniji. Testovi krvi za tuberkulozu mjere prisutnost upalnih citokina, posebno IFN-gama. Prednost izvođenja testa koji uključuje antigen-specifičnu stimulaciju oslobađanja IFN-gama je u tome što je potreban jedan uzorak krvi, čime se eliminira potreba za višestrukim posjetima radi tumačenja rezultata. Uzorak krvi također se može koristiti za testiranje na HIV i druga testiranja. Trošak i potreba za tehničkom ekspertizom nedostaci su korištenja IGRA-a kao što je QuantiFERON. 1
Dijagnoza
Uvijek treba posumnjati na tuberkulozu kod pacijenata koji imaju znakove i simptome tuberkuloze, a bolesnike treba podvrgnuti sveobuhvatnoj medicinskoj procjeni. Pacijentu se dijagnosticira latentna TBC infekcija ako je rezultat probira pozitivan, ali medicinska procjena ne pokazuje nikakve indikacije TBC-a. Dijagnostički proces započinje procjenom pacijentove povijesti bolesti i temeljitim fizičkim pregledom, nakon čega slijedi rendgensko snimanje prsnog koša i dodatne laboratorijske pretrage. 5.6
Kliničar bi trebao pitati pacijenta za pojedinosti u vezi s izloženošću TBC-u ili bolešću, uzimajući u obzir i demografske čimbenike koji mogu povećati rizik od izloženosti TBC-u. Također je važno uzeti u obzir medicinska stanja kao što su HIV ili dijabetes, koji mogu povećati vjerojatnost da latentna TB infekcija napreduje u aktivnu TB. Fizikalni pregled, osim za ocrtavanje cjelokupnog stanja pacijenta, koristi se kao pomoć u određivanju odgovarajućeg plana liječenja potencijalne tuberkuloze. Zatim se provodi probir kako bi se otkrila prisutnost tuberkuloze. Ako je test pozitivan, radi se rendgenska snimka prsnog koša kako bi se utvrdile abnormalnosti prsnog koša. 5 Lezije različitih veličina i oblika mogu se pojaviti bilo gdje u plućima i mogu upućivati na mogućnost plućne tuberkuloze. Može se uzeti i razmaz sputuma kako bi se provjerila prisutnost kiselootpornih bacila (AFB), koji su često pokazatelj TBC-a. Ovaj test je brz i jednostavan za izvođenje; međutim, to ne potvrđuje dijagnozu TBC-a jer nisu svi AFB-i M tuberkuloza . Pacijent također mora biti rano testiran na prisutnost rezistencije na lijekove kako bi se osiguralo da je primijenjen odgovarajući režim liječenja. 1.3
Liječenje
TBC se liječi antibioticima kao što su izoniazid (INH), rifampin (RIF), pirazinamid (PZA), streptomicin i etambutol (EMB). 4 Liječenje može trajati 3, 4, 6 ili 9 mjeseci, ovisno o režimu. Liječenje ima za cilj izliječiti bolesnika kao i smanjiti vjerojatnost prenošenja bolesti na druge.
Liječenje latentne tuberkuloze: Mnogi različiti čimbenici mogu potaknuti transformaciju latentne TBC u aktivnu infekciju. Pothranjenost, kronično zatajenje bubrega, ovisnost o drogama ili alkoholu, nekontrolirani dijabetes i pušenje neki su od mogućih uzroka reaktivacije tuberkuloze. Antibiotici uključujući INH, rifapentin (RPT) i RIF, primijenjeni pojedinačno ili u kombinaciji, koriste se za liječenje latentne TBC infekcije. 6 CDC preporučuje kratki tijek liječenja (3 ili 4 mjeseca) za latentne TB infekcije ( STOL 1 ) na temelju veće učinkovitosti i sigurnosti. Preporučeni kratki režimi uključuju INH plus RPT jednom tjedno tijekom 3 mjeseca (3HP), RIF dnevno tijekom 4 mjeseca (4R) i INH plus RIF dnevno tijekom 3 mjeseca (3HR). 23 Monoterapija INH-om u trajanju od 6 mjeseci (6H) ili 9 mjeseci (9H) je alternativa ako kratki režimi nisu dostupni ili nisu održiva opcija. Režimi monoterapije INH-om su učinkoviti, ali zbog duljine liječenja nose veći rizik od toksičnosti i niže stope završetka liječenja. Režim monoterapije INH-om treba prekinuti ako bolesnik osjeti gubitak apetita, mučninu ili povraćanje ili osip; druge nuspojave lijeka su žutilo kože ili očiju i urin boje kole ili svijetle stolice. Bolesnike koji uzimaju RIF ili RPT treba upozoriti da boja njihovog urina ili drugih tjelesnih tekućina može postati narančasta. 3
Liječenje TBC-a osjetljivog na lijekove: Ako je bolest aktivna i ne sumnja se da je rezistentna na lijekove, režim liječenja preporučen za odrasle prema smjernicama kliničke prakse Američkog torakalnog društva/CDC/Društva za infektivne bolesti Amerike (IDSA) uključuje 2-mjesečnu fazu INH, RIF, PZA i EMB praćeni INH i RIF nastavljeni su u fazi od 4 mjeseca ( TABLICA 2 ). 7-9 (prikaz, ostalo). Kada rezultati testa osjetljivosti na lijekove (DST) pokažu da je pacijent osjetljiv na INH i RIF, EMB se može prekinuti dok se nastavlja s INH, RIF i PZA. 10.11 Nuspojave su slične nuspojavama za režime liječenja latentne tuberkuloze, uključujući gubitak apetita, mučninu, povraćanje, smeđu mokraću i žuticu. 9 Dok su na ovom režimu, pacijenti mogu osjetiti zamagljen vid, što treba odmah prijaviti.
Liječenje tuberkuloze otporne na više lijekova (MDR-TB): MDR-TB uključuje otpornost na najmanje dvije prve linije liječenja antibioticima (INH i RIF). Bolesnici koji ne završe ili se ne pridržavaju režima liječenja mogu razviti MDR-TB. 12,13 Liječenje MDR-TB obično uključuje terapiju druge linije i skuplje je. Kada se sumnja ili potvrdi MDR-TB, potrebno je zakazati konzultacije sa specijalistom za tuberkulozu. Potrebno je provesti molekularni test osjetljivosti na lijek kako bi se otkrile sve mutacije povezane s rezistencijom. 13-15 (prikaz, ostalo). Ako se otkrije bilo kakva rezistencija na RIF, potrebno je provesti još jedan test testa za druge lijekove prve linije, aminoglikozide i fluorokinolone. Lijekove za koje se utvrdi da su neučinkoviti zbog rezistencije bakterija ne treba uključivati u režim liječenja. 16 IDSA preporučuje da početna/intenzivna faza liječenja uključuje najmanje pet učinkovitih lijekova. 13 Ove smjernice su za liječenje koje je prilagođeno nalazima testa rezistencije na lijek. Režim od šest koraka kreira se korištenjem pet ili više sredstava na koja su bakterije osjetljive ( TABLICA 3 ).
CDC preporučuje da se MDR-TB liječi režimom koji sadrži pretomanid, bedakilin i linezolid (BPaL). Pretomanid se može nastaviti do 9 mjeseci u BPaL režimu ako pacijent ima odgođen odgovor na liječenje tijekom prvih 8 tjedana. Pretomanid je odobren za liječenje plućne TBC, ali nije odobren za primjenu kao monoterapija. Prema CDC-u, režim BPaL trebao bi uključivati pretomanid 200 mg oralno dnevno tijekom 26 tjedana; bedakilin 400 mg oralno svaki dan tijekom 2 tjedna, nakon čega slijedi 200 mg oralno tri puta tjedno s ≥48 sati između doza; i linezolid 600 mg oralno svaki dan. Ako se pojave nuspojave s linezolidom, dozu treba smanjiti na 300 mg dnevno ili prekinuti dozu. 13,14
FDA savjetuje da se uporaba fluorokinolonskih antibakterijskih lijekova treba pratiti zbog mogućih ozbiljnih nuspojava. Ti učinci, koji uključuju tetive, zglobove, živce, mišiće i središnji živčani sustav, potencijalno mogu postati trajni. petnaest Bolesnici trebaju prestati uzimati fluorokinolone ako osjete bolove u tetivama, zglobovima i mišićima; halucinacija; ili zbunjenost. 17
Uloga farmaceuta
Farmaceuti igraju sastavnu ulogu u liječenju tuberkuloze od početne dijagnoze do završetka terapije. Kako bi osigurali sigurno i učinkovito liječenje, ljekarnici mogu surađivati s drugim pružateljima zdravstvenih usluga kako bi odredili optimalnu terapiju lijekovima protiv tuberkuloze za svakog pacijenta. Prilikom odabira odgovarajuće terapije moraju se uzeti u obzir testovi osjetljivosti na lijekove, čimbenici rizika bolesnika i smjernice za liječenje. 18,19 Liječenje tuberkuloze može biti dugotrajno i zamorno, često traje nekoliko mjeseci, što može predstavljati izazov za pridržavanje lijekova. dvadeset Razumijevanje ovih izazova osposobljava farmaceute za pružanje učinkovitog savjetovanja i podrške pacijentima te im omogućuje da se pozabave preprekama u pridržavanju i stvore strategije za pomoć pacijentima u održavanju dosljednog režima liječenja. Tijekom liječenja ljekarnici mogu educirati i pratiti pacijente o mogućim nuspojavama i interakcijama lijekova do kojih može doći tijekom uzimanja tih lijekova. Sve u svemu, farmaceuti imaju ključnu ulogu u poticanju uspjeha liječenja tuberkuloze kroz svoje znanje o upravljanju lijekovima i uključenost u edukaciju pacijenata.
Zaključak
Tuberkuloza ostaje veliki zdravstveni izazov koji uzrokuje ozbiljne štete pojedincima i zajednicama diljem svijeta. Svi oblici tuberkuloze (latentna, osjetljiva na lijekove i MDR) zahtijevaju složene režime liječenja. Cilj liječenja tuberkuloze je liječiti i izliječiti infekciju pacijenta, a istovremeno spriječiti širenje bolesti na druge. Pravilno liječenje tuberkuloze također pomaže smanjiti pojavu novih sojeva otpornih na lijekove. Ostali ciljevi povezani s liječenjem uključuju upravljanje pacijentovim simptomima i poboljšanje kvalitete života pacijenta. Suradnja farmaceuta i drugih pružatelja zdravstvenih usluga u sveobuhvatnom liječenju tuberkuloze pomaže u osiguravanju sigurnosti i učinkovitosti liječenja, istovremeno postižući uspjeh u liječenju, prateći otpornost na lijekove i doprinoseći globalnim naporima u borbi protiv ove široko rasprostranjene zarazne bolesti.
REFERENCE
1. Adigun R, Singh R. Tuberkuloza. U: StatPearls [Internet]. Otok s blagom, FL: StatPearls Publishing; 2023-.
2. Alsayed SSR, Gunosewoyo H. Tuberkuloza: patogeneza, trenutni režimi liječenja i novi ciljni lijekovi. Int J Mol Sci. 2023;24(6):5202.
3. CDC. Tuberkuloza (TB). www.cdc.gov/tb/index.html. Accessed June 11, 2024.
4. Lienhardt C. Od izloženosti bolesti: uloga okolišnih čimbenika u podložnosti i razvoju tuberkuloze. Epidemiol Rev. 2001;23(2):288-301.
5. Američka udruga za pluća. Liječenje i liječenje tuberkuloze. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/treating-and-managing. Accessed April 11, 2024.
6. Peloquin CA, Davies GR. Liječenje tuberkuloze. Clin Pharmacol Ther . 2021;110(6):1455-1466.
7. Nacionalna medicinska knjižnica. Tablete pirazinamida. U: DailyMed [baza podataka]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=ecee3128-a47f-4ced-a1db-4f58c5f3e9c6. Accessed April 11, 2024.
8. Nacionalna medicinska knjižnica. Etambutol hidroklorid tableta. U: DailyMed [baza podataka]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2f857930-d002-4abe-9907-bfd8fd7fe5ed. Accessed April 11, 2024.
9. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Službeno američko torakalno društvo/Centri za kontrolu i prevenciju bolesti/Smjernice za kliničku praksu Društva zaraznih bolesti Amerike: liječenje tuberkuloze osjetljive na lijekove. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195.
10. Rifadin (rifampin kapsule) i Rifadin IV (rifampin IV) informacije o proizvodu. Bridgewater, NJ: sanofi-aventis U.S. LLC; studeni 2010.
11. Isoniazid (tablete) informacije o proizvodu. Princeton, NJ: Sandoz Inc; srpnja 2016.
12. Američka udruga za pluća. Simptomi i dijagnoza tuberkuloze. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/symptoms-diagnosis. Accessed April 11, 2024.
13. Nahid P, Mase SR, Migliori GB, et al. Liječenje tuberkuloze rezistentne na lijekove. Službena smjernica kliničke prakse ATS/CDC/ERS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(10):e93-e142.
14. CDC. Privremene smjernice CDC-a za upotrebu pretomanida kao dijela režima [bedakvilin, pretomanid i linezolid (BPaL)] za liječenje tuberkuloze otporne na lijekove. www.cdc.gov/tb/hcp/treatment/bpal.html. Accessed June 6, 2024.
15. Nacionalni institut za alergije i zarazne bolesti. Lijekovi za tuberkulozu i mehanizmi djelovanja. www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/tbdrugs. Accessed April 11, 2024.
16. Centar za rano obrazovanje i znanje. Tuberkuloza. 25. rujna 2023. https://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/physical-health/article/tuberculosis. Accessed April 11, 2024.
17. FDA. Komunikacija FDA o sigurnosti lijekova: FDA savjetuje ograničavanje upotrebe fluorokinolonskih antibiotika za određene nekomplicirane infekcije; upozorava na onemogućavanje nuspojava koje se mogu pojaviti zajedno. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain. Accessed May 1, 2024.
18. CDC. Zdravlje putnika: tuberkuloza (TB). wwwnc.cdc.gov/travel/diseases/tuberculosis. Pristupljeno 11. travnja 2024.
19. Američka udruga za pluća. Saznajte više o tuberkulozi. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/learn-about-tuberculosis. Accessed April 11, 2024.
20. Johns Hopkins Medicine. Tuberkuloza (TB). www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/tuberculosis-tb. Accessed April 11, 2024.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj ne smije biti zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
