Borba protiv pretilosti kod djece
US Pharm . 2023;48(8):17-32.
SAŽETAK: Nagli rast pedijatrijske pretilosti diljem svijeta ima štetne učinke. Promjena u pejzažu dnevnih aktivnosti, uglavnom prehrane i tjelesne aktivnosti, ima najjaču korelaciju s nezdravim BMI. Rano obrazovanje o zdravom životu za mlade i njegovatelje može pomoći u prevenciji i liječenju pedijatrijske pretilosti. Trenutno bi farmakološka sredstva trebala biti rezervirana za mlade u dobi od 12 godina ili starije s dijagnozom pretilosti i prilagođena na temelju komorbiditeta. S obzirom na malu količinu dokaza i ograničena razdoblja praćenja, potrebno je više istraživanja kako bi se usmjerio odabir i trajanje primjene lijekova.
Objava prijeko potrebnih praktičnih smjernica za rješavanje pedijatrijske pretilosti iz veljače 2023. trebala bi poslužiti kao poziv na uzbunu zdravstvenoj zajednici i pacijentima. 1 Krećući se poput tihe pandemije u svim nacijama, prevalencija pedijatrijske prekomjerne tjelesne težine i pretilosti diljem svijeta porasla je s 4% u 1975. na nešto više od 18% u 2016. (za osobe u dobi od 5 do 19 godina). 2 U Sjedinjenim Državama, izvješća Nacionalnog centra za zdravstvenu statistiku pokazala su da je oko 14,4 milijuna djece i adolescenata u dobi od 2 do 19 godina pretilo, što nerazmjerno utječe na rasne/etničke manjine i socioekonomski ugrožene. 3 U svijetu je više smrtnih slučajeva povezano s problemima koji proizlaze iz prekomjerne tjelesne težine i pretilosti nego s manjkom tjelesne težine.
Iako sve procjene pokazuju porast prekomjerne težine i pretilosti unutar pedijatrijske populacije, definicija tko ispunjava te kriterije razlikuje se na temelju reference ( STOL 1 ). 2,4,5 U literaturi je izražena zabrinutost u vezi specifičnosti i osjetljivosti graničnih vrijednosti BMI u određivanju prekomjerne tjelesne težine i pretilosti u pedijatrijskoj populaciji koje su slične kriterijima BMI za odrasle. 6 Dodatne metode procjene u kliničkom okruženju uključuju opseg struka i debljinu kožnog nabora, pri čemu je opseg struka točnija procjena središnje pretilosti. Kratkoročne i dugoročne posljedice pedijatrijske prekomjerne težine i pretilosti uključuju hipertenziju, dislipidemiju, inzulinsku rezistenciju, dijabetes tipa 2 i nealkoholnu masnu bolest jetre. 1 Ti su pacijenti također izloženi većem riziku od lošeg psihološkog i emocionalnog zdravlja, s povećanim stresom, simptomima depresije i niskim samopoštovanjem.
UZROCI I ČIMBENICI RIZIKA
Povećana učestalost pedijatrijske prekomjerne težine i pretilosti rezultat je varijabli specifičnih za pacijenta i okoliša. 1.6 Uloga genetike i endokrinog i bazalnog metabolizma u razvoju pedijatrijske pretilosti još se istražuje, ali oni vjerojatno ne objašnjavaju nagli porast djece koja se suoče s dijagnozom. Promjene u društvenim normama, potrošnji hrane i potrošnji energije smatraju se primarnim uzrocima trenutne pandemije ( SLIKA 1 ). Krajolik oko hrane odmaknuo se od zdrave prehrane, s povećanjem dostupnosti i dostupnosti hrane s malo hranjivih tvari. Restorani vani, restorani brze hrane, visoke cijene svježe hrane, veće porcije hrane od potrebnih i slatki napici samo su neki od negativnih čimbenika. Visokokalorične dijete također se suočavaju s ograničenom potrošnjom energije zbog povećanja sjedilačkog ponašanja; neiskorištene kalorije tada postaju masno tkivo.
SVEOBUHVATNA OCJENA
Godišnje posjete pedijatru ili liječniku obiteljske medicine treba obaviti za svu djecu. 1 Pružatelji zdravstvenih usluga trebali bi biti osjetljivi na izbjegavanje širenja društvene stigme, jer to može negativno utjecati na djecu koja sudjeluju u zdravstvenoj skrbi. Za dijete s dijagnozom prekomjerne tjelesne težine ili pretilo potrebno je provesti potpunu anamnezu, pregled sustava i fizički pregled. Važna razmatranja koja treba uzeti u obzir bili bi pokazatelji genetskog ili zdravstvenog uzroka, obrasci prehrane i vježbanja te povijest uzimanja lijekova. Primjeri lijekova koji su povezani s debljanjem uključuju atipične antipsihotike, antidepresive, steroide, antikonvulzive, antihipertenzive, sredstva za kontrolu rađanja uključujući injektirane oblike i lijekove koji se koriste kod dijabetes melitusa. Pokazalo se da su prekomjerna tjelesna težina i pretilost povezani s razvojem ili koegzistencijom mnoštva kroničnih bolesti, kao što su hipertenzija, dislipidemija, predijabetes i dijabetes te nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD). S izuzetkom krvnog tlaka, probir za ova stanja treba provoditi kod djece starije od 10 godina.
LIJEČENJE
Motivacijsko intervjuiranje
Motivacijsko intervjuiranje (MI) je oblik savjetovanja koji identificira pacijentovu motivaciju za promjenu i pomaže u rješavanju ambivalencije. 1 U kontekstu pretilosti, može se koristiti za usmjeravanje obitelji u identificiranju ponašanja koje treba promijeniti na temelju onoga što roditelj(i) ili dijete smatraju važnim i što se može postići. Proces motivacijskog intervjuiranja prvi je skovao početkom 1980-ih dr. sc. William R. Miller i opisuje proces u četiri koraka koji uključuje angažiranje, fokusiranje, evociranje i planiranje.
Da bi započeo proces MI, pedijatar mora uspostaviti snažan odnos s pacijentom i njegovom obitelji. Ako postoji bilo kakva nepovezanost u odnosu pacijent-pružatelj usluga, veća je vjerojatnost da će liječenje pretilosti biti neuspješno, budući da je angažiranje osnova MI. Stoga pedijatri i pružatelji primarne zdravstvene zaštite (PHCP) moraju biti lako dostupni pacijentima i biti svjesni drugih izazova s kojima se obitelj može suočiti, kao što su financijska ograničenja i drugi zdravstveni problemi. 1 S obzirom na longitudinalnu prirodu ovog procesa, stadij fokusiranja MI postaje sve relevantniji kako pacijent stari. Kako pacijenti budu sazrijevali, počet će samostalno identificirati ponašanja koja će se mijenjati; međutim, suradnja se mora nastaviti odvijati između pružatelja usluga, pacijenta i pacijentove obitelji.
Faza evokacije dodatno unapređuje autonomiju pacijenata, budući da su oni sada adolescenti sposobni procijeniti vlastite ciljeve i procijeniti svoju spremnost na promjenu. Konačno, u fazi planiranja, pacijente treba upoznati sa svim resursima i podrškom koja im je na raspolaganju. Tijekom ove faze, pedijatri i liječnici moraju biti marljivi u praćenju napretka svojih pacijenata i pružanju smjernica tijekom cijelog vremena jer se zastoji i recidivi mogu pojaviti češće.
Intenzivno liječenje ponašanja i načina života
Intenzivno liječenje ponašanja i stila života (IHBLT) sada je vitalna komponenta u liječenju pedijatrijske pretilosti za djecu u dobi od 6 godina i stariju i one u dobi od 2 do 5 godina s prekomjernom tjelesnom težinom ili pretilošću. IHBLT programi pružaju i podržavaju obitelji s obrazovnim aktivnostima usmjerenim na prehranu i tjelesne aktivnosti u trajanju od 3 do 12 mjeseci. 1 Ovi programi osmišljeni su za promicanje zdravih promjena koje poboljšavaju status tjelesne težine, komorbiditete i dugoročno zdravlje. Najmanje bi obitelji trebale primiti 26 sati višekomponentnog tretmana licem u lice za klinički značajne ishode koji bi se uočili na kraju tečaja od 3 do 12 mjeseci. Ovaj minimum od 26 sati je pokretački čimbenik, budući da se intenzitet (ili doza) IHBLT-a mjeri u satima kontakta s pacijentom licem u lice, a broj sati izravno je proporcionalan smanjenju BMI-a.
Iako nisu univerzalno dostupni, postoje neki IHBLT programi koji su lako dostupni za korištenje pedijatrima i PHCP uredima. Međutim, kada program nije dostupan, pedijatri i PHCP uredi trebali bi surađivati s registriranim dijetetičarima, drugim medicinskim ili zdravstvenim sustavima i organizacijama u zajednici kako bi osigurali i/ili uspostavili intenzivan program. Konkretno, partnerstva između klinike i zajednice pokazala su laku provedbu i dobar angažman u populaciji s niskim prihodima i rasno raznolikoj populaciji. Bez obzira na podrijetlo, svi IHBLT programi trebali bi pacijentima ponuditi najmanje 26 sati višekomponentnih predavanja licem u lice u obitelji za tečaj od 3 do 12 mjeseci. U svim učinkovitim studijama, uključivanje obiteljske jedinice ili barem jednog roditelja u liječenje bilo je povezano s višim stopama uspjeha s održivim smanjenjem BMI od onih intervencija bez uključivanja obitelji. Sve u svemu, ovi programi moraju biti multifaktorijalni kako bi pokrili sve aspekte borbe protiv pretilosti.
Farmakoterapija
Pedijatrijske smjernice za pretilost iz 2023. preporučuju početak farmakoterapije za smanjenje tjelesne težine u kombinaciji s IHBLT u djece u dobi od 8 do 11 godina kojima je potrebno intenzivnije liječenje pretilosti. 1 Preporuke za liječenje trebale bi se temeljiti na čimbenicima rizika, indikacijama za lijekove i nuspojavama te dobrobitima, s posebnim osvrtom na djecu koja su klasificirana kao izrazito pretila, onu s komorbiditetom i djecu starije dobi. Iako je uporaba farmakoterapije kao alata za mršavljenje polje u nastajanju, još uvijek nema dovoljno dokaza za primjenu lijekova u djece mlađe od 12 godina kod kojih je pretilost jedina indikacija. Farmakoterapija pedijatrijske pretilosti prikazana je u TABLICA 2 . 7
Jedan od najznačajnijih antidijabetika, metformin, koji je klasificiran kao bigvanid, odobren je za upotrebu u bolesnika s dijabetesom tipa 2 u dobi od 10 godina i starijih i ima nekoliko nenavedenih primjena, uključujući sindrom policističnih jajnika, prevenciju dijabetesa tipa 2, debljanje izazvano antipsihoticima i liječenje gestacijskog dijabetesa. 7 Postoje dvije formulacije za doziranje metformina: trenutačno i produljeno otpuštanje, počevši od 500 mg s ukupnom dnevnom dozom od 2500 mg. Iako njegova upotreba trenutno nije odobrena od FDA za mršavljenje, postoje brojne studije o učinkovitosti metformina kao sredstva za mršavljenje, ali nisu bez proturječnih podataka. Najučinkovitije studije rezultirale su kada se metformin koristio u višim dozama zajedno s izrazitom terapijom načina života i ponašanja kod djece klasificirane kao izrazito pretila i kada su bile prisutne druge indikacije za primjenu metformina. Međutim, s povećanjem doze metformina bilo je prisutno više nuspojava, uključujući nadutost, proljev, mučninu i nadutost. Značajno je da uzimanje metformina uz obrok može smanjiti te nuspojave. Zbog trenutnog nedostatka podataka o učinkovitosti, metformin se može smatrati dodatnim sredstvom uz IHBLT kada su prisutne druge postojeće indikacije. 1
Trenutno odobren za liječenje pretilosti kod djece u dobi od 12 godina i starije, orlistat je dostupan kao OTC ili proizvod na recept i djeluje putem inhibicije želučane i gušteračne lipaze, blokirajući apsorpciju prehrambenih masti. 7 Za liječenje pretilosti orlistat treba uzimati u dozi od 120 mg tri puta dnevno uz masni obrok. Međutim, nuspojave povezane s orlistatom se ne podnose dobro i uključuju nadutost, nagon za stolicom i steatoreju, što ograničava njegovu upotrebu u pedijatrijskoj populaciji. 1
Lijekovi kao što su liraglutid, semaglutid, eksenatid i dulaglutid klasificirani su kao agonisti receptora glukagonu sličnog peptida-1 (GLP-1) koji djeluju tako što povećavaju izlučivanje inzulina ovisno o glukozi, usporavaju pražnjenje želuca i smanjuju neodgovarajuće izlučivanje glukagona. Osim njihovog mehanizma djelovanja u crijevima, ti lijekovi ciljano djeluju na područja mozga koja reguliraju kontrolu apetita. 7 Ova skupina lijekova indicirana je za liječenje dijabetesa tipa 2 i kronične kontrole tjelesne težine. Trenutačno su FDA odobrila i semaglutid i liraglutid za liječenje pretilosti u djece u dobi od 12 godina i starije. 7.8 Agonisti GLP-1 dostupni su kao formulacije za oralnu ili SC injekciju i mogu se dozirati dnevno ili tjedno. Za liječenje pretilosti, liraglutid i semaglutid treba davati kao subkutanu injekciju u maksimalnoj dnevnoj dozi od 3 mg odnosno maksimalnoj tjednoj dozi od 2,4 mg. 7
Setmelanotid, agonist receptora melanokortina 4 (MC4), odobren je za upotrebu u djece u dobi od 6 godina i starije s dijagnozom pretilosti zbog Bardet-Biedlovog sindroma, nedostatka proopiomelanokortina, proprotein konvertaze subtilizin/keksin tipa 1 ili nedostatka receptora leptina. 1.7 MC4 receptori nalaze se u mozgu i kontroliraju sitost, glad i potrošnju energije. U djece s prethodno navedenim stanjima, nedovoljna aktivacija MC4 dovodi do disregulacije osjećaja sitosti i gladi. Setmelanotid smanjuje glad, povećava osjećaj sitosti i povećava potrošnju energije vraćanjem putanje MC4 receptora u normalno stanje. Setmelanotid je dostupan kao subkutana injekcija u maksimalnoj dnevnoj dozi od 3 mg. Uobičajene nuspojave uključuju, ali nisu ograničene na, hiperpigmentaciju, gastrointestinalne smetnje, artralgiju, glavobolju, vrtoglavicu i probleme sa spavanjem.
Kao jedan od najčešće propisivanih lijekova za mršavljenje među odraslom populacijom, fentermin je simpatomimetički amin koji djeluje kao supresor apetita sekundarno u odnosu na svoje učinke na središnji živčani sustav i odobren je za kratkoročno (12-tjedno) liječenje regulacije tjelesne težine u adolescenata. u dobi od 16 godina i stariji s BMI ≥30 kg/m2 2 ili BMI ≥27 kg/m2 2 i ≥1 komorbiditet povezan s težinom. 1.7 Postoje višestruke doze i oblici doziranja i treba ih prilagoditi bolesniku uz najnižu učinkovitu dozu. Štetni učinci fentermina ovise o dozi i uključuju povišen krvni tlak, vrtoglavicu, glavobolju, tremor i suha usta.
Topiramat, indiciran za prevenciju migrene i napadaja s raznim nenavedenim primjenama, kao što je poremećaj prejedanja kod odraslih, može izazvati supresiju apetita nepoznatim mehanizmom. 1 Jedno randomizirano, kontrolirano ispitivanje uspoređivalo je učinkovitost topiramata od 75 mg s placebom u liječenju adolescenata u dobi od 12 do 18 godina s teškom pretilošću. Studija je zaključila da nema značajnog smanjenja BMI u skupini koja je primala placebo u odnosu na terapijsku skupinu. 9 Trenutno je topiramat odobren u djece u dobi od 2 godine i starije za poremećaje napadaja i prevenciju migrene. 7
Kao kombinirani proizvod, fentermin s topiramatom odobren je za kontrolu tjelesne težine u djece u dobi od 12 godina i starije s BMI ≥95. percentila ili BMI ≥27 kg/m 2 i ≥1 komorbiditet povezan s tjelesnom težinom, uz promjene načina života. 10 Fentermin s topiramatom dostupan je kao oralna kapsula i dozu treba prilagoditi na temelju smanjenja BMI nakon 12 tjedana na dozi održavanja (7,5 mg fentermina/46 mg topiramata). 7
Lisdeksamfetamin (Vyvanse) trenutno je odobren za poremećaj prejedanja kod odraslih u dobi od 18 godina i starijih i kod djece u dobi od 6 godina i starijih s dijagnosticiranim poremećajem pažnje/hiperaktivnosti, iako je njegov mehanizam djelovanja u liječenju obje indikacije još uvijek nejasan. 7 Najčešća nuspojava lisdeksamfetamina kod odraslih i djece ostaje smanjeni apetit. Iako postoji potencijal u korištenju ovog lijeka u liječenju djece s pretilošću, potrebno je više studija kako bi se pružili podaci o učinkovitosti i sigurnosti. 1
Metabolička i barijatrijska kirurgija
U posljednja 2 do 3 desetljeća provedene su različite opservacijske studije kako bi se utvrdila sigurnost i učinkovitost barijatrijske kirurgije u odnosu na druge tradicionalne metode liječenja u liječenju adolescenata s pretilošću. 1 Podaci uglavnom odgovaraju studijama provedenim u odrasloj populaciji u kojima su adolescenti imali trajno smanjenje BMI i poboljšanja njihovih komorbiditeta povezanih s pretilošću. Trenutačno su Roux-en-Y želučana premosnica i vertikalna gastrektomija među najčešćim barijatrijskim operacijama koje se dovršavaju u adolescenata, s visokim stopama održivog smanjenja BMI. Komplikacije kirurškog zahvata obično se javljaju u ranoj postoperativnoj fazi i uključuju manje događaje poput mučnine i proljeva. Trenutačni kriteriji za barijatrijsku kirurgiju u adolescenata su sljedeći: pretilost klase 2, definirana kao BMI ≥35 kg/m 2 ili 120% 95. percentila za dob i spol, plus klinički značajna bolest ili pretilost klase 3, definirana kao BMI ≥40 kg/m 2 ili 140% 95. percentila za dob i spol. Trenutačni podaci koji se odnose na sigurnost i učinkovitost barijatrijske kirurgije u djece mlađe od 12 godina još su minimalni; stoga je potrebno više studija prije davanja preporuka za barijatrijsku kirurgiju u ovoj dobnoj skupini.
ZAKLJUČAK
Trenutno je pedijatrijska pretilost, svjetska zdravstvena kriza, suočena s ograničenom pomoći ili otporom. Borba protiv ove epidemije je multifaktorijalna, ali edukacija o zdravom životu trebala bi početi u trenutku začeća. Najveće sredstvo u borbi protiv pandemije je prevencija. Ako je neuspješan, dostupne su opcije multimodalnog liječenja ovisno o dobi. MI i IHBLT kamen su temeljac liječenja, a pokazalo se da oba imaju pozitivne rezultate bez ikakvog rizika od nuspojava. Osim što pomažu pacijentu, ove terapijske mogućnosti mogu pozitivno utjecati i na ostale članove obitelji. Farmakološka sredstva mogu imati ulogu u terapiji; međutim, većina tih sredstava nije odobrena od strane FDA za mršavljenje, uz upotrebu koja se temelji na ograničenom broju studija koje nisu imale dugoročnog praćenja. Primjena lijekova trebala bi biti rezervirana za pacijente u dobi od 12 godina ili starije koji su klasificirani kao pretili i imaju popratna stanja povezana s pretilošću.
Uloga farmaceuta u borbi protiv pretilosti kod djece trenutno je nedefinirana, ali postoji mogućnost pozitivnog utjecaja. S obzirom na to da je primarni uzrok pedijatrijske prekomjerne tjelesne težine i pretilosti nezdrav život, farmaceuti bi mogli iskoristiti svoj položaj u zajednici kako bi pružili edukaciju o prehrani i tjelesnoj aktivnosti. Razgovori s djecom i članovima obitelji mogu se započeti u bilo kojem trenutku iskustva skrbi, uključujući tijekom nabave lijekova i savjetovanja. Pažnju treba posvetiti i lijekovima koji mogu pridonijeti debljanju i sugerirati davateljima alternativne lijekove kada su dostupne.
REFERENCE
1. Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC, et al. Smjernice kliničke prakse za procjenu i liječenje djece i adolescenata s pretilošću. Pedijatrija . 2023;151(2):e2022060640.
2. Svjetska zdravstvena organizacija. Pretilost i prekomjerna tjelesna težina. 9. lipnja 2021. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. Accessed May 17, 2023.
3. CDC. Činjenice o pretilosti u djetinjstvu. 17. svibnja 2022. www.cdc.gov/obesity/data/childhood.html. Accessed May 17, 2023.
4. Harvard T.H. Škola javnog zdravlja Chan. Definiranje pretilosti u dječjoj dobi. www.hsph.harvard.edu/obesity-prevention-source/obesity-definition/defining-childhood-obesity/. Accessed June 1, 2023.
5. CDC. Prekomjerna tjelesna težina i pretilost: definiranje kategorija BMI djeteta. Ažurirano 21. ožujka 2023. www.cdc.gov/obesity/basics/childhood-defining.html. Accessed June 1, 2023.
6. Sahoo K, Sahoo B, Choudhury AK, et al. Pretilost u dječjoj dobi: uzroci i posljedice. J Family Med Prim Care . 2015;4(2):187-192.
7. Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 15. svibnja 2023. https://online.lexi.com. Accessed May 21, 2023.
8. Collins L, Costella RA. Agonisti receptora peptida-1 sličnog glukagonu. U: StatPearls [Internet]. Otok s blagom, FL: StatPearls Publishing; 2023. siječnja www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551568/.
9. Fox CK, Kaizer AM, Rudser KD, et al. Zamjene obroka praćene topiramatom za liječenje teške pretilosti kod adolescenata: pilot randomizirano kontrolirano ispitivanje. Pretilost (Srebrno proljeće). 2016; 24: 2553-2561.
10. FDA. FDA odobrava liječenje kronične kontrole tjelesne težine u pedijatrijskih pacijenata u dobi od 12 godina i starijih. 27. lipnja 2022. www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-treatment-chronic-weight-management-pediatric-patients-aged-12-years-and-older.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj ne smije biti zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
