Optimiziranje ishoda kod uznapredovalog karcinoma bubrežnih stanica
US Pharm . 2024;49(6):HS-2-HS-10.
SAŽETAK: Uznapredovali karcinom bubrežnih stanica (RCC), metastatski karcinom bubrega, predstavlja značajan izazov u suvremenoj onkologiji zbog sve veće učestalosti i složene patofiziologije, pri čemu muškarci imaju dvostruko veću vjerojatnost da će razviti karcinom bubrežnih stanica nego žene. Nedavni napredak u mogućnostima liječenja, kao što su inhibitori imunoloških kontrolnih točaka u kombinaciji s inhibitorima tirozin kinaze receptora faktora rasta vaskularnog endotela, nudi obećavajuće rezultate u poboljšanju ukupnog preživljenja i stope preživljenja bez progresije za pacijente s uznapredovalim RCC. Unatoč izazovima koje postavljaju visoki troškovi terapija i nestašica lijekova, ljekarnici i dalje igraju ključnu ulogu u optimizaciji liječenja raka i osiguravanju pozitivnih ishoda liječenja. Kroz suradnju s drugim zdravstvenim radnicima i zalaganjem za pacijente, ljekarnici nastoje poboljšati ukupnu kvalitetu skrbi i života za pojedince koji se bore s uznapredovalim RCC-om.
Uznapredovali karcinom bubrežnih stanica (RCC) je najčešći tip metastatskog raka bubrega, koji nastaje u tubulima unutar bubrega koji pomažu u uklanjanju otpada iz krvi. 1 RCC čini približno 90% svih slučajeva raka bubrega. 2 Pojava karcinoma bubrega i bubrežne zdjelice značajno je porasla u razvijenom svijetu posljednjih desetljeća, s incidencijom koja se više nego udvostručila u Sjedinjenim Državama od 1975. RCC je sedmi najčešći tip kancerogenog tumora u razvijenim zemljama. 3 Muškarci imaju dvostruko veći rizik od razvoja RCC-a u usporedbi sa ženama. U SAD-u se svake godine prijavi oko 82 000 novih slučajeva RCC-a i gotovo 15 000 smrtnih slučajeva. 4 Globalno, rak bubrega doprinosi više od 400 000 novih slučajeva i više od 170 000 smrtnih slučajeva godišnje. 5
Patofiziologija
Uznapredovali RCC je raznolik oblik raka koji može nastati iz različitih stanica diljem nefrona. Brojne studije pokazuju da histološka klasifikacija podtipa karcinoma karcinoma značajno utječe i na prognozu i na odluke o liječenju. Razvrstavanje RCC-a u različite podtipove od strane Svjetske zdravstvene organizacije određeno je njegovim morfološkim, molekularnim i genetskim karakteristikama. 6 I karcinom svijetlih stanica i papilarni RCC potječu od osobina proksimalnog tubula, dok kromofobni RCC potječe iz distalnih spojnih tubula i sustava sabirnih kanalića, posebno interkaliranih stanica. 7 Papilarni RCC relativno je sporo rastuća tvorba kategorizirana u tip I i tip II, koja se razlikuje po histološkim i genetskim razlikama. Rutinski postupci snimanja ne mogu razlikovati ove vrste. Postoje oba oblika papilarnog RCC-a - sporadični i nasljedni. Tip I može se identificirati u ranoj fazi u usporedbi s tipom II, što rezultira povoljnijom prognozom. Kromofobni RCC je češći u šestom desetljeću života. 8
Faktori rizika
Pušenje cigareta, pretilost, starija dob (55-74 godine) i hipertenzija naširoko su priznati kao najčvršće utvrđeni čimbenici rizika za sporadični RCC. Stečena cistična bolest bubrega predstavlja još jedan značajan faktor rizika. 9 Čimbenici rizika s ograničenim ili ograničenim dokazima uključuju pojačanu upotrebu analgetika (acetaminophen i nonaspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi), dijabetes melitus i izloženost određenim kemikalijama na radnom mjestu, kao što je trikloretilen. 10 Trikloretilen je prvenstveno poznat po svojoj ulozi otapala koje se koristi za čišćenje i odmašćivanje metalnih dijelova. Unatoč tome, pronašao je različite primjene, kao što je anestetik, medij za prijenos topline, ekstrakcijsko sredstvo za masti i ulja, međuproizvod u proizvodnji klorofluorougljika i raznih kemikalija te komponenta u brojnim industrijskim i potrošačkim proizvodima. U SAD-u je trikloretilen dostupan u različitim stupnjevima, uključujući stupnjeve za odmašćivanje parom, opće namjene i stupnjeve visoke čistoće. Zanimanja koja su lako izložena ovoj kemikaliji su ona koja uključuju procese čišćenja i odmašćivanja metala, proizvodnju elektronike, strojnu industriju i kemijsko čišćenje. jedanaest Neki manji čimbenici rizika mogu uključivati povećane trigliceride, završnu fazu bubrežne bolesti, kroničnu bolest bubrega i povećani unos crvenog i prerađenog mesa. 12
Dijagnoza
Dijagnostičke slikovne metode, kao što su CT i MRI, također mogu otkriti je li rak metastazirao u različite dijelove tijela, poput pluća, kostiju, jetre, mozga ili limfnih čvorova. 1 Rano otkrivanje karcinoma karcinoma ključno je za učinkovito liječenje i smanjenje stope smrtnosti pacijenata. Tehnike snimanja mogu identificirati bubrežne mase s odgovarajućom točnošću. Na primjer, ultrazvuk abdomena često se koristi za otkrivanje kliničkih benignih cističnih lezija bubrega unutar RCC-a koje se mogu lako dijagnosticirati korištenjem ultrazvuka, čime se eliminira potreba za daljnjim slikovnim procjenama. Procjena funkcije bubrega u bolesnika s RCC-om ključna je jer liječenje obično uključuje potpuno ili djelomično uklanjanje bubrega. 13 Prilikom postavljanja dijagnoze i kontrolnih pregleda ključna je procjena pacijentove kompletne krvne slike, testovi jetrene funkcije, laktat dehidrogenaze (LDH), kalcija, alkalne fosfataze, analiza urina i drugi testovi, ovisno o odgovarajućem liječenju. 14 Na primjer, ako pacijenti primaju terapiju inhibitora tirozin kinaze (TKI), kao što je akstinib, lenvatinib ili sunitinib, trebali bi se podvrgnuti testovima funkcije štitnjače svakih 6 mjeseci. TKI se često povezuju s disfunkcijom štitnjače, posebno hipotireozom, ali se također mogu povezati s hipertireozom. petnaest Stoga je ključno da se pacijenti prate na početku i tijekom praćenja zbog promjena u njihovom laboratorijskom radu ili funkcionalnim testovima.
Inscenacija
Uznapredovali RCC je kategoriziran kao stadij 4. U ovoj fazi, cilj terapije je obično usporiti napredovanje bolesti, ublažiti simptome i poboljšati ukupnu kvalitetu života (QoL). Unatoč tome, istraživanje uznapredovalog RCC-a koje je u tijeku donosi nove tretmane koji dobivaju odobrenje od FDA. 1
Postoje dva prognostička sustava koja se trenutno koriste u određivanju potrebnih tretmana i predviđanju ishoda kod uznapredovalog karcinoma karcinoma: kriteriji Centra za rak Memorial Sloan Kettering (MSKCC) i kriteriji Međunarodnog konzorcija baze podataka metastatskog karcinoma bubrežnih stanica (IMDC). U sustavu kriterija MSKCC koristi se pet čimbenika za procjenu u koju skupinu pacijent spada (tj. skupine visokog, srednjeg ili niskog rizika). Ti čimbenici uključuju visoku razinu kalcija u krvi, anemiju, visoku razinu LDH u krvi, lošu izvedbu u svakodnevnim zadacima i manje od godinu dana od dijagnoze do potrebe za sustavnim liječenjem (kemoterapija, imunoterapija ili ciljana terapija). IMDC kriteriji uključuju šest čimbenika: visok broj trombocita, visok broj bijelih krvnih stanica (neutrofila), visoku razinu kalcija u krvi, anemiju, loš status u obavljanju svakodnevnih zadataka i manje od godinu dana od dijagnoze do potrebe za sustavnim liječenjem ( STOL 1 ). 16
Pregled naprednog algoritma liječenja RCC-a
Ciljevi terapije su poboljšati QoL pacijenata i smanjiti progresiju bolesti. U bolesnika s uznapredovalim RCC sa srednjom ili lošom prognozom i koji su kandidati za liječenje inhibitorima imunoloških kontrolnih točaka (ICI), kao što su pembrolizumab, ipilimumab ili nivolumab, dostupno je nekoliko opcija liječenja. Ti se pacijenti mogu kvalificirati za prvu liniju kombinirane terapije ICI + ICI ili ICI + inhibitor tirozin kinaze receptora vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGFR-TKI). Primjeri VEGFR-TKI uključuju aksitinib, kabozantinib ili lenvatinib. Bolesnici s uznapredovalim RCC-om mogu birati između pet opcija prve linije kombinirane terapije: pembrolizumab + aksitinib, nivolumab + kabozantinib, avelumab + aksitinib, pembrolizumab + lenvatinib ili ipilimumab + nivolumab. Odluka o liječenju donosi se u suradnji između pacijenata i njihovog pružatelja zdravstvenih usluga, uzimajući u obzir različite čimbenike kao što su potencijalne nuspojave, postojeće zdravstveno stanje, financijska pitanja i drugi relevantni čimbenici. 17 Postojeći monoterapijski tretmani za uznapredovali RCC pokazali su se nedostatnima, što je rezultiralo niskim stopama ukupnog preživljenja (OS) i preživljenja bez progresije bolesti (PFS) za bolesnike. Ova neadekvatnost potaknula je početak kliničkog ispitivanja KEYNOTE-426. Ovo je ispitivanje pokazalo da je kombinirana terapija dovela do značajno poboljšanih stopa OS-a i PFS-a, što je u konačnici poboljšalo zdravlje pacijenata i rezultate preživljavanja.
Kliničko ispitivanje KEYNOTE-426
Ispitivanje KEYNOTE-426 bilo je randomizirano, otvoreno ispitivanje faze III za procjenu učinkovitosti i sigurnosti kombinirane terapije pembrolizumabom + aksitinibom u odnosu na monoterapiju sunitinibom u prvoj liniji liječenja uznapredovalog karcinoma karcinoma. Ova studija prvenstveno je mjerila PFS i OS. Ova studija imala je sekundarnu značajnu mjeru ishoda stope objektivnog odgovora (ORR). PFS je trajanje od randomizacije do početne dokumentirane progresivne bolesti ili smrti iz bilo kojeg uzroka, što god se dogodilo prije. OS je karakteriziran kao trajanje od randomizacije do smrti iz bilo kojeg uzroka. ORR je naveden kao udio sudionika unutar analize populacije koji pokazuju potpuni odgovor (nestanak svih ciljnih lezija) ili djelomični odgovor. Pacijenti koji su ispunjavali uvjete za studiju bili su u dobi od 18 godina ili stariji i imali su ili novodijagnosticiran ili rekurentni stadij 4 RCC, imali su jasne stanice RCC i nisu imali povijest primanja bilo kakve sistemske terapije za njihov uznapredovali RCC.
Sudionici u kraku kombinirane terapije primali su pembrolizumab + aksitinib (n = 432) na početku. U ovoj terapijskoj skupini sudionici su primali IV infuziju pembrolizumaba od 200 mg svaka 3 tjedna i oralnu dozu aksitiniba od 5 mg dva puta dnevno. Sudionici u skupini s monoterapijom primali su sunitinib (n = 429) na početku. U ovoj skupini s monoterapijom, sudionici su primali oralni sunitinib 50 mg jednom dnevno tijekom 4 tjedna, a zatim su prekinuli liječenje 2 tjedna. Na početku je bilo ukupno 861 sudionika. U kraku kombinirane terapije, 28,7% (n = 124) sudionika bile su žene, a 71,3% (n = 308) muškarci. U skupini koja je primala monoterapiju, 25,4% (n = 109) sudionika bile su žene, a 74,6% (n = 320) muškarci. Vidjeti TABLICA 2 . 18
OS u kombinaciji u odnosu na monoterapiju
Što se tiče OS, 89,9% (95% CI, 86,4 do 92,4) bolesnika u ispitivanju KEYNOTE-426 bilo je živo nakon 12 mjeseci u skupini koja je primala pembrolizumab-aksitinib, a 78,3% (95% CI, 73,8 do 82,1) bolesnika bilo je živo do 12 mjeseci u skupini na sunitinibu. To predstavlja smanjenje od 11,6% u odnosu na skupinu s kombiniranom terapijom u odnosu na skupinu s monoterapijom. 19
U kraku kombinirane terapije, potpuni ORR primijećen je kod 5,8% (n = 25) sudionika, u usporedbi s krakom monoterapije, u kojem je zabilježen 1,9% (n = 8) potpuni odgovor. Djelomični odgovor primijećen je kod 53,5% (n = 231) sudionika u skupini kombinirane terapije, dok je sunitinib imao uočenu stopu djelomičnog odgovora od 33,8% (n = 145). 19
Kombinirani režim pokazao je znatno poboljšanje OS-a, PFS-a i ORR-a u usporedbi s monoterapijom sunitinibom. Ovi ishodi ostali su dosljedni u svim podskupinama IMDC-a, uključujući skupine povoljnog, srednjeg i niskog rizika. Vidjeti TABLICA 3. 19
Uloga farmaceuta
Farmaceuti, posebno oni specijalizirani za onkologiju, igraju ogromnu ulogu u sveobuhvatnoj skrbi za oboljele od raka tijekom različitih faza njihovog puta liječenja. To uključuje uključenost u procjenu i dijagnozu, donošenje odluka o liječenju, upravljanje lijekovima, rješavanje simptoma, pružanje potporne skrbi i sudjelovanje u programima preživljavanja nakon liječenja. Blisko surađujući s drugim pružateljima zdravstvenih usluga, ljekarnici osiguravaju održavanje točnih popisa lijekova, odabir najprikladnijih terapija, praćenje učinkovitosti lijekova i upravljanje nuspojavama povezanima s liječenjem raka. Kemoterapijski agensi povezani su s različitim štetnim učincima, uključujući ali ne ograničavajući se na proljev, hipertenziju, smanjeni apetit i mučninu. Važno je pratiti bolesnike zbog ozbiljnih nuspojava, kao što su oslabljena funkcija štitnjače, proteinurija, trombocitopenija, neutropenija i anemija. 19
Ljekarnici također pružaju vitalnu podršku pacijentima i njihovim skrbnicima, nudeći smjernice o režimima uzimanja lijekova i očekivanim nuspojavama. Unatoč izazovima kao što su visoki troškovi terapija, nestašica lijekova, regulatorni zahtjevi i sve manja nadoknada troškova, ljekarnici ostaju ključni članovi kliničkog tima. Njihov doprinos značajno poboljšava cjelokupnu skrb protiv raka, čime se poboljšava QoL pacijenata.
Postoje mnoge mogućnosti za uključivanje ljekarnika. Ljekarnici mogu uputiti pacijente na programe pomoći uz plaćanje, dajući im pristup troškovno učinkovitijim alternativama liječenja. Farmaceuti također mogu surađivati s drugim zdravstvenim radnicima kako bi uspostavili institucionalne smjernice i donijeli odluke utemeljene na dokazima usmjerene na poboljšanje skrbi za pacijente. dvadeset Poticanje pridržavanja lijekova naglašavanjem dobrobiti i rizika terapije najvažnije je za postizanje uspješnih ishoda liječenja. Uz sposobnost rješavanja uobičajenih komplikacija pacijenata kao što su mučnina, bol i depresija, ljekarnici služe kao zagovornici pacijenata i njihovih obitelji, nastojeći poboljšati kvalitetu skrbi i života svojih pacijenata.
Zaključak
Uznapredovali RCC predstavlja značajan zdravstveni izazov zbog sve veće učestalosti i složenosti. Unatoč napretku u razumijevanju njegove patofiziologije i identificiranju čimbenika rizika, rano otkrivanje je neophodno za učinkovito liječenje i poboljšane rezultate. Sustavi stadija kao što su MSKCC i IMDC kriteriji pomažu u prognozi i odlukama o liječenju, usmjeravajući kliničare u prilagođavanju terapija pojedinačnim pacijentima. Klinička ispitivanja, kao što je KEYNOTE-426, pokazala su učinkovitost kombiniranih terapija u poboljšanju stopa preživljavanja i stopa odgovora u usporedbi s tradicionalnim pristupima monoterapije.
Farmaceuti, sa svojim specijaliziranim znanjem i stručnošću, igraju središnju ulogu u multidisciplinarnoj skrbi za pacijente s RCC-om, pridonoseći donošenju odluka o liječenju, upravljanju lijekovima, kontroli simptoma i suportivnoj njezi. Unatoč izazovima, farmaceuti nastavljaju zagovarati optimalne ishode za pacijente, nastojeći poboljšati QoL za pojedince koji su pogođeni uznapredovalim RCC-om. Suradnjom s drugim zdravstvenim radnicima i primjenom prakse utemeljene na dokazima, ljekarnici značajno pridonose unaprjeđenju skrbi protiv raka i poboljšanju dobrobiti pacijenata.
REFERENCE
1. Kase AM, George DJ, Ramalingam S. Karcinom bubrežnih stanica svijetlih stanica: od biologije do liječenja. Rakovi (Basel) . 2023;15(3):665.
2. Hsieh JJ, Purdue MP, Signoretti S, et al. Karcinom bubrežnih stanica. Nat Rev Dis Primeri. 2017;3:17009.
3. Padala SA, Barsouk A, Thandra KC, et al. Epidemiologija karcinoma bubrežnih stanica. Svjetski J Oncol. 2020;11(3):79-87.4. Američko društvo za rak. Činjenice i brojke o raku 2023. Atlanta: Američko društvo za borbu protiv raka; 2023. www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/all-cancer-facts-figures/2024-cancer-facts-figures.html. Accessed February 10, 2024.
5. Cirillo L, Innocenti S, Becherucci F. Globalna epidemiologija raka bubrega. Nephrol Dial transplantacija. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38341277. Accessed February 10, 2024.
6. Warren AY, Harrison D. WHO/ISUP klasifikacija, stupnjevanje i patološki stupanj karcinoma bubrežnih stanica: standardi i kontroverze. Svjetski J Urol. 2018;36(12):1913-1926.
7. Khoshdel Rad N, Vahidyeganeh M, Mohammadi M, et al. Karcinom bubrežnih stanica neprozirnih stanica: molekularna patogeneza, inovativno modeliranje i ciljani terapijski pristupi. Int J Transl Med. 2022;2(4):555-573.
8. Capitanio U, Bensalah K, Bex A, et al. Epidemiologija karcinoma bubrežnih stanica. Eur Urol . 2019;75(1):74-84.
9. Kabaria R, Klaassen Z, Terris MK. Karcinom bubrežnih stanica: poveznice i rizici. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2016;9:45-52.
10. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A. Statistika raka, 2023. CA Cancer J Clin. 2023;73(1):17-48.
11. Radna skupina IARC-a za procjenu kancerogenih rizika za ljude. Trikloretilen, tetrakloretilen i neka druga klorirana sredstva. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum . 2014;106:1-512.
12. Choueiri TK, Je Y, Cho E. Upotreba analgetika i rizik od raka bubrega: meta-analiza epidemioloških studija. Int J Rak. 2014;134(2):384-396.
13. Weng S, DiNatale RG, Silagy A, et al. Kliničko-patološki i molekularni krajolik svijetlostaničnog papilarnog karcinoma bubrežnih stanica: implikacije u dijagnostici i liječenju. Eur Urol. 2021;79(4):468-477.
14. Courcier J, de la Taille A, Nourieh M, et al. Karboanhidraza IX u karcinomu bubrežnih stanica, implikacije za liječenje bolesti. Int J Mol Sci. 2020;21(19):7146.
15. De Leo S, Trevisan M, Moneta C, Colombo C. Neželjena stanja povezana s endokrinim sustavom izazvana inhibitorima tirozin kinaze. Ann Endocrinol (Pariz). 2023;84(3):374-381.
16. Motzer RJ, Jonasch E, Agarwal N, et al. Rak bubrega, verzija 3.2022, NCCN smjernice kliničke prakse u onkologiji. J Natl Compr Canc Netw. 2022;20(1):71-90.
17. Singer EA, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ. Liječenje metastatskog karcinoma bubrežnih stanica svijetlih stanica: ASCO smjernice, pitanja i odgovori. JCO Oncol Pract. 2023;19(3):127-131.
18. Bedke J, Rini BI, Plimack ER, et al. Analiza kvalitete života povezana sa zdravljem iz KEYNOTE-426: pembrolizumab plus aksitinib u odnosu na sunitinib za uznapredovali karcinom bubrežnih stanica. Eur Urol. 2022;82(4):427-439.
19. Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al. Pembrolizumab plus aksitinib u odnosu na sunitinib za uznapredovali karcinom bubrežnih stanica. N Engl J Med. 2019;380(12):1116-1127.
20. Mackler E, Segal EM, Muluneh B, et al. 2018. Udruga farmaceuta hematologije/onkologije Najbolje prakse za vođenje oralne onkolitičke terapije: Standard ljekarničke prakse. J Oncol Pract. 2019;15(4):e346-e355.
U sjećanje na dr. Essama Adlyja, koji je nedavno izgubio 10-godišnju bitku s 4. stupnjem uznapredovalog karcinoma bubrežnih stanica.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj nije zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
