Dedescribing and the Older Cardiovascular Patient
US Pharm . 2024;49(2):17-26.
SAŽETAK: Kardiovaskularne bolesti (KVB) jedan su od vodećih uzroka smrti u Sjedinjenim Državama. Međutim, lijekovi koji se koriste za liječenje kardiovaskularnih bolesti također su povezani sa štetnim djelovanjem u ranjivoj populaciji. Depropisivanje je sustavan proces namijenjen smanjenju ili eliminaciji lijekova koji uzrokuju više štete nego koristi ili su nepotrebni. Razmatranja uključuju korake u depropisivanju kardiovaskularnih (KV) lijekova; prepreke i olakšice dedeskripciji; korake, alate i strategije za pomoć pri depropisivanju određenih klasa CV lijekova; utvrđivanje utjecaja depropisivanja na smrtnost, kvalitetu života, nuspojave lijekova, padove i troškove kod starijih osoba; i uloga ljekarnika u procesu deprekripcije.
Prema američkoj Mreži za istraživanje depreskripcije, koja se financira putem darovnice Nacionalnog instituta za starenje, depreskripcija je 'promišljen i sustavan proces identifikacije problematičnih lijekova i ili smanjenja doze ili prestanka uzimanja tih lijekova na način koji je siguran, učinkovit , i pomaže ljudima da maksimiziraju svoje zdravlje i ciljeve skrbi.” 1 Pojam depreskribiranja prvi je put opisan 2003. godine i razvijen je kako bi se pozabavilo utjecajem polifarmacije na smanjenje pridržavanja lijekova i povećanje rizika od nuspojava lijekova (ADE) kod starijih osoba. 2
Prevalencija kardiovaskularnih bolesti među starijim odraslim osobama
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) definira kardiovaskularne bolesti (KVB) kao skupinu poremećaja srca i krvnih žila koje uključuju koronarnu bolest srca, cerebrovaskularnu bolest, perifernu arterijsku bolest, reumatsku bolest srca, prirođenu srčanu bolest, duboku vensku trombozu i plućna embolija (ili tromboembolijska bolest). 3
Interaktivni sažetak podataka od 2019. do 2021. iz National Health Interview Survey pruža uvid u broj starijih osoba s KVB-om. 4 (Vidjeti STOL 1 .)
Korištenje kardiovaskularnih lijekova na recept kod starijih osoba
Kardiovaskularni (KV) lijekovi su najčešće propisivani lijekovi među starijim osobama. 5 Podaci iz Nacionalnog istraživanja o zdravlju i prehrani, 2015. – 2016., pokazali su da su među odraslim osobama u SAD-u u dobi od 60 do 79 godina tri od pet najčešće korištenih lijekova na recept bili lijekovi za KV, naime lijekovi za snižavanje lipida (45,0%), beta -blokatori (22,3%), te inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI; 21,3%). 6
Šteta povezana s CV agentima
Pregledom 75 studija koje su istraživale razmjere štete uzrokovane KV agensima u trenutku prijema u bolnicu, tijekom hospitalizacije, nakon otpusta i tijekom ponovnog prijema u bolnicu utvrđeno je da su KV lijekovi rangirani među pet lijekova koji najviše uzrokuju štetu, što je često spriječiti. Antihipertenzivi i antiaritmici bili su najčešći uzroci štete. Među najčešćim nuspojavama bile su ozljeda bubrega, neravnoteža elektrolita i hipotenzija. 7
Kada razmotriti odbacivanje CV lijekova
Sve rasprave u vezi s prepisivanjem CV lijekova, osim u slučajevima stvarne štete povezane s lijekovima, trebale bi se voditi zajedničkim odlučivanjem. Čimbenici koje je potrebno uzeti u obzir uključuju preferencije pacijenata, očekivani životni vijek, klinički status, slabost, komorbiditete, opterećenje lijekovima, namjeru liječenja (primarna naspram sekundarne profilakse), dostupnost studija depresibiranja u ovoj populaciji i ciljeve skrbi usmjerene na bolesnika. Terapijski ishodi trebali bi se više usredotočiti na očuvanje kvalitete života, a manje na izbjegavanje dugoročnih komplikacija. To se može postići samo individualiziranim pristupom. Ukidanje propisivanja treba razmotriti kada vrijeme do koristi premašuje očekivani životni vijek, kada ciljevi povezani sa smjernicama mogu biti opterećujući ili štetni, u prisutnosti ADE-a, kada je prisutna polifarmacija, na kraju života i u prisutnosti propisivanja kaskada u kojoj se drugi lijek koristi za liječenje neprepoznatih nuspojava prethodno propisanog lijeka. 8.9
ThinkCascades je alat za identifikaciju klinički važnih kaskada propisivanja koje utječu na starije osobe. Među utvrđenim kaskadama propisivanja je upotreba diuretika za upravljanje perifernim edemom izazvanim blokatorima kalcijevih kanala i upotreba urinarnih antimuskarinskih sredstava za liječenje urinarne inkontinencije izazvane diureticima. 10.11
Kriteriji za potencijalno neprikladne CV lijekove u starijih odraslih osoba
Kriteriji AGS piva: Beersovi kriteriji Američkog gerijatrijskog društva (AGS) za potencijalno neprikladne lijekove (PIM) u starijih osoba eksplicitni su kriteriji koji identificiraju lijekove koje je ovoj skupini najbolje izbjegavati u većini okolnosti ili u određenim situacijama, kao što su određene bolesti ili stanja. Kriteriji, koji su prvi put objavljeni 1991., služe kao alat za opisivanje lijekova čiji rizik premašuje njihovu korist.
Najnovije ažuriranje Beersovih kriterija objavljeno je u svibnju 2023. i identificiralo je nekoliko lijekova i klasa lijekova za KV koji bi mogli biti potencijalno neprikladni za stariju populaciju. 12 (Vidjeti TABLICA 2 .)
Kriteriji AGS Beers iz 2023. upozoravaju da bi kliničari trebali uzeti u obzir brojne čimbenike, kao što su starija dob, kognitivna i tjelesna oštećenja, multikomorbiditeti, slabost, oštećenje bubrega i polifarmacija, kada procjenjuju rizik od štetnosti od PIM-a, budući da pojedine starije odrasle osobe mogu imati značajno različite rizik od ozbiljnog problema povezanog s lijekovima. (Ove se preporuke ne odnose na pacijente u palijativnoj ili hospicijskoj njezi.) Procjena rizika i koristi od PIM-a trebala bi biti u kontekstu zajedničkog donošenja odluka jer može biti razumna s obzirom na sklonosti, vrijednosti i ciljeve liječenja starije osobe. za početak ili nastavak lijeka s Beersove liste. 12
STOPP/START Alat za provjeru: STOPP (Alat za provjeru recepata starijih osoba)/START (Alat za provjeru za upozoravanje na pravo liječenje) je alat za provjeru temeljen na fiziološkom sustavu koji koristi eksplicitne kriterije za označavanje koji lijek ili klase lijekova i pod kojim okolnostima lijek ili klasa lijekova trebaju biti prestala ili započela u starije odrasle osobe. Trenutno postoje tri verzije kriterija, od kojih je prva objavljena 2008., druga 2015., a posljednja 2023. 13-15 (prikaz, ostalo).
Najnovija verzija povećala je STOPP kriterije za 61,5% odnosno 23,1% za lijekove koji uključuju CV i koagulacijski sustav. START kriteriji povećani su za 37,5% za lijekove koji uključuju KV sustav, a Verzija 3 je dodala novi odjeljak s dva kriterija za lijekove koji uključuju koagulacijski sustav. U verziji 3 postoji 21 STOPP preporuka za KV agense i 16 STOPP preporuka za lijekove za sustav koagulacije. Postoji i 11 START preporuka za KV agense i dvije START preporuke za lijekove koji utječu na koagulaciju. Ovi kriteriji mogu se pronaći u Dodatnom dodatku 1 verzije 3 STOP/POKRETANJA. 15,16
STOPPFrail: Po uzoru na STOPP/START, kriteriji STOPPFrail, koji su eksplicitni kriteriji objavljeni 2017., osmišljeni su za prepoznavanje upotrebe PIM-a kod slabijih starijih osoba s ograničenim životnim vijekom. Od 27 kriterija na popisu STOPPFrail, tri uključuju lijekove za CV i koagulacijski sustav. 17
Verzija 2 kriterija STOPPFrail objavljena je 2020. Uključuje preporuke o lijekovima za snižavanje lipida, alfa-blokatorima, antianginoznoj terapiji (npr. nitrati, ranolazin) i lijekovima koji utječu na koagulacijski sustav. 18
STOP CASE: Kriteriji STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in starijih odraslih osoba s visokim rizikom od pada) razvijeni su za identifikaciju lijekova koji povećavaju rizik od pada (FRID) koji se koriste kod starijih osoba, a koji se mogu uzeti u obzir za smanjenje propisivanja. Stručnjaci su identificirali 14 klasa lijekova. Među uključenim klasama KV lijekova bili su diuretici, alfa-blokatori koji se koriste za hipertenziju ili hiperplaziju prostate, antihipertenzivi sa središnjim djelovanjem i vazodilatatori koji se koriste za KVB. Kriteriji pružaju informacije o tome kada razmotriti povlačenje i je li potrebno postupno povlačenje, kao i parametre praćenja. 19
Alat IMPACT: IMPACT (Improving Medicines and Polypharmacy Appropriateness Clinical Tool) alat je koji su razvili Nacionalni zdravstveni sustav Ujedinjenog Kraljevstva i PrescQIPP, tvrtka od interesa za zajednicu, kako bi podržali kampanju SZO-a 'Lijekovi bez štete'. Alat pomaže u pružanju skrbi usmjerene na pacijenta pregledom dobrobiti i rizika lijekova kako bi kliničari mogli sudjelovati u zajedničkom donošenju odluka sa svojim pacijentima. Uključuje sveobuhvatnu tablicu koja identificira lijekove i klase lijekova, razmatranja za optimizaciju upotrebe lijekova nakon provjere važeće trenutne indikacije i smjernice o tome kako povući ili smanjiti lijek.
IMPACT pruža smjernice za depropisivanje 14 različitih klasa lijekova, uključujući lijekove koji utječu na KV sustav. Među lijekovima u ovoj klasi su antagonisti aldosterona/antagonisti mineralokortikoidnih receptora, antianginalici, antiaritmici, antikoagulansi (oralni i injekcijski), antihipertenzivi, ACEI, alfa-1 blokatori, centralni alfa blokatori, blokatori angiotenzin II receptora (ARB), beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, diuretici, antiagregacijski lijekovi, niske doze aspirina, digoksin, fibrati, nitrati, dodaci omega-3 masnih kiselina, periferni vazodilatatori i statini. dvadeset
Popis PRISCUS i PRISCUS 2.0: Godine 2010. razvijen je njemački popis PIM-a u starijih osoba pod nazivom PRISCUS popis. Slično Beersovim kriterijima, za razvoj svojih preporuka koristio se metodom konsenzusa Delphi. Ukupno su 83 lijeka identificirana kao PIM-ovi. Među njima su bili antiaritmici (npr. flekainid, sotalol, digoksin); inhibitori agregacije trombocita/antitrombotici (npr. tiklopidin, prasugrel); i antihipertenzivi i CV agensi (npr. klonidin, doksazosin, prazosin, terazosin, metildopa, nifedipin s produljenim oslobađanjem). Popis također uključuje moguće terapijske alternative i mjere opreza koje je potrebno poduzeti prilikom primjene lijeka. 22
Godine 2023. objavljen je PRISCUS 2.0 koji je identificirao 187 PIM-ova, od kojih većina (133) nije bila na izvornom PRISCUS popisu. Dodatni KV lijekovi uključivali su lidokain, propafenon kao dugotrajni lijek, dronedaron, hidralazin, minoksidil, spironolakton >25 mg/dan, pentoksifilin, cilostazol, pindolol, propranolol i aliskiren. 22
Prevladavanje zapreka dedeskripciji
Identificiranje lijekova koji su potencijalno neprikladni za starije odrasle osobe ključni je prvi korak u depropisivanju štetnih i/ili nepotrebnih lijekova. Međutim, mogu postojati prepreke za prekid uzimanja ovih lijekova. Ove prepreke mogu biti usredotočene na liječnike koji propisuju lijek ili na pacijenta. Važno je prevladati ove prepreke kako bi se postiglo uspješno deopisivanje.
Prepreke i pomoćnici usmjereni na liječnike koji propisuju lijek
Prepreke depropisivanju usmjerene na propisivače uključuju nevoljkost da se depropišu lijekovi za CV koji ne uzrokuju ADE; prisutnost značajne povijesti KV događaja u prošlosti pacijenta; angažman pacijenta u nezdravom načinu života; dokaz o poboljšanju KV lijekova; nedostatak preporuka usmjerenih na smjernice o tome koliko dugo treba koristiti terapiju; kada je KV lijek propisao specijalist ili drugi liječnik; i kada nedostaju dokazi o sigurnosti povlačenja CV sredstava. Druge prepreke usmjerene na propisivače uključuju strah od recidiva bolesti ako se KV lijek prepiše; kada liječnik koji propisuje lijek primijeti da pacijent misli da 'odustaje'; kada pacijenti ili njihove obitelji radije ostaju na lijeku; kada propisivaču nedostaje educiranost o depropisivanju; kada postoji nedostatak financijske naknade uključene u pomno praćenje pacijenata kojima se smanjuje doza lijeka; kada postoji loša komunikacija između zdravstvenih radnika u vezi s lijekovima; i kada informacije nisu dostupne o tome kako sigurno smanjiti ili povući CV lijekove. 23-26 (prikaz, ostalo).
Facilitatori depropisivanja usmjereni na propisivača uključuju kada se CV lijek koristi za primarnu prevenciju; kada je pacijent starije dobi ili ima ograničen životni vijek; ako je prisutno kognitivno oštećenje; kada osobe borave u ustanovi za dugotrajnu skrb ili su na palijativnoj/hospicijskoj skrbi; i kada pacijenti izraze interes za smanjenjem opterećenja lijekovima. 23-26 (prikaz, ostalo).
Etička načela dobročinstva, neškodljivosti, pravde i autonomije mogu se koristiti kao pomoć pri donošenju odluka. 8.9
Prepreke i pomoćnici usmjereni na pacijenta
Zajedničko donošenje odluka i komunikacija bitni su pri opisivanju. Revidirani alat za stavove pacijenata prema depreskripciji, anketa od 22 pitanja, može se koristiti za procjenu pacijentova stava prema njihovim lijekovima i njihovu spremnost da potencijalno prekinu ili opisuju lijek. 27
Prepreke koje se odnose na pacijenta za odbacivanje CV lijekova uključuju promatranje lijeka kao nužnosti za preživljavanje; biti slab i promatrati drogu kao doprinos zdravlju; nemate ADE na lijek; strah od KV događaja ili od pogoršanja osnovne bolesti; liječnici koji propisuju lijekove savjetuju da se ne prepisuje lijek; te nedostatak razumijevanja stanja bolesti i uloge lijekova. 23,26,28,29
Facilitatori depropisivanja povezani s pacijentom uključuju nizak KV rizik ili je KVB pod kontrolom; razgovor o mogućim ADE-ima sa zdravstvenim djelatnikom; strah da ćete doživjeti ADE ili postati ovisan o KV lijekovima; nesklonost uzimanju lijekova; visoka cijena lijekova; ponos što ne morate koristiti lijekove; promatranje lijekova kao otrovnih ili štetnih; imati liječnika koji propisuje lijekove koji podržava depropisivanje; imati mogućnost isprobati lijek i dodati ga ponovno ako se ne osjeća dobro; sudjelovanje u zajedničkom odlučivanju; i imaju složeni režim uzimanja lijekova. 23,26,28-37
Koraci u dedeskripciji
Postoji nekoliko dostupnih alata koji ocrtavaju proces dedeskripcije. Među njima su pristupi pet koraka i sedam koraka. 9,38,39 Pet koraka metoda uključuje sljedeće:
Korak 1. Razmotrite sve lijekove koji se trenutno uzimaju i indikacije za svaki od njih
Korak 2. Procijenite rizik od štete za pacijenta povezan sa svakim lijekom
3. korak Procijenite potencijal svakog lijeka da ga opiše
Korak 4. Napravite listu prioriteta lijekova koje treba opisati prije ostalih
Korak 5. Provedite i nadzirite depresibilni režim. 9.38
Druga strategija je metoda pregleda lijekova u sedam koraka. Elementi ove metode uključuju sljedeće jer se posebno odnose na KV lijekove 39 :
Korak 1: Odredite što je pacijentu važno
Korak 2: Identificirajte osnovnu terapiju lijekovima
– Lijekove za kontrolu pulsa, kao i diuretike i ACEI terapiju treba procijeniti stručnjak prije prekida ako se koriste za sistoličku disfunkciju lijeve klijetke
– O amiodaronu treba razgovarati sa stručnjakom prije promjene režima doziranja
Korak 3: Procijeniti uzima li bolesnik nepotrebnu terapiju lijekovima
– Utvrdite je li indikacija za dodatke natrija ili kalija još uvijek prikladna
– Utvrditi postoje li valjane indikacije za antikoagulanse, antikoagulanse + antiagregacijske lijekove, aspirin, dipiridamol, digoksin, periferne vazodilatatore, antiaritmike i alfa-blokatore
– Procijenite rizik u odnosu na korist za antianginale, antihipertenzive i statine
Korak 4: Ocijenite učinkovitost terapije i jesu li terapijski ciljevi postignuti
– Ako se terapijski ciljevi ne postignu, razmotrite intenziviranje antihipertenzivne terapije za kontrolu krvnog tlaka, terapiju varfarinom ako je međunarodni normalizirani omjer subterapijski ili lijekove za ograničavanje brzine otkucaja srca ako se otkucaji srca ne kontroliraju
– Odrediti mogu li pacijenti s koronarnom bolešću srca imati koristi od antitrombotičke terapije, statina, ACEI/ARB-a ili beta-blokatora; ako oni s prethodnim moždanim udarom ili prolaznim ishemijskim napadom mogu imati koristi od antitrombotika, statina ili ACEI/ARB-a; ako bi onima sa sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke mogla koristiti terapija diureticima, ACEI/ARB-ima ili beta-blokatorima; ili ako onima s atrijskom fibrilacijom mogu koristiti antitrombotici ili lijekovi koji se koriste za kontrolu frekvencije
Korak 5: Opišite postoji li kod pacijenta rizik od ADE-a ili trenutno doživljava stvarni ADE
– Procijeniti sigurnost lijekova koji se slabo podnose kod odraslih slabih osoba, što uključuje digoksin u dozama >250 mcg
– Procijeniti sigurnost visokorizičnih lijekova u određenoj kliničkoj situaciji, kao što su metformin, ACEI/ARB ili diuretici kod dehidracije; istodobna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) i ACEI/ARB i diuretika ili NSAID i antitrombotika ili primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova, glitazona ili tricikličkih antidepresiva u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca ili primjena varfarina zajedno s makrolid ili kinolon
Korak 6: Provjerite je li terapija lijekovima isplativa
Korak 7: Pitajte je li terapija lijekovima usmjerena na pacijenta i je li pacijent voljan i sposoban uzimati terapiju lijekovima kako je predviđeno
– Procijenite utječe li oslabljena kognicija na samostalnu primjenu varfarina ili oralnih antikoagulansa s izravnim djelovanjem, kao i na utjecaj opterećenja tabletama.
ARMOR (Assess, Review, Minimize, Optimize, and Reassess) još je jedan alat za procjenu polifarmacije i usmjeravanje lijekova za potencijalno depresibiranje. 40
Navedena su četiri koraka za ugradnju deprekripcije u tijek rada javne ljekarne. Ovi koraci uključuju izgradnju kapaciteta i procese koji su osmišljeni za uključivanje pacijenata u prepisivanje lijekova, što uključuje edukaciju ljekarnika i provođenje pregleda baze podataka kako bi se identificirali potencijalni pacijenti za prepisivanje lijekova; preliminarna interakcija za trijažu pacijenata za mogući angažman; detaljna interakcija s ljekarnikom u kojoj se provodi temeljita anamneza i pregled lijekova te daju preporuke za deprepisivanje; te praćenje i praćenje. 41
Dizajniranje režima lijeka prema farmakogenomskom profilu pacijenta također može biti od pomoći. Pharmacogenetics Implementation Consortium je proširio nekoliko smjernica koje uključuju KV lijekove, uključujući klopidogrel (koji se metabolizira putem CYP2C19), varfarin (koji metabolizira CYP2C9, VKORC1 i CYP4F2) i statine (metabolizira ABCG2 [član 2 potfamilije G kazete za vezanje ATP-a] , CYP2C9 i SLCO1B1 [član obitelji transportera organskih aniona nosač otopine 1B1]). 42-44 (prikaz, stručni).
Razmatranja pri opisivanju određenih CV agenata
Sustavnim pregledom depropisivanja u kardiometaboličkim stanjima kod starijih pacijenata utvrđeno je da su najčešće propisivani KV lijekovi bili statini, antihipertenzivi, aspirin, digoksin i diuretici. 8
Primary Health Network Tasmania (PHN) je nevladina, neprofitna organizacija pod programom Primary Health Networks australske vlade koja je razvila specifične algoritme za depropisivanje za niz klasa lijekova, uključujući antikoagulanse, antihipertenzive, antitrombocite, dugodjelujuće nitrate, i statina. PHN procjenjuje rizik naspram štete od depropicije, daje preporučenu strategiju depropicije, raspravlja o pozadinskim informacijama o bolesnom stanju za koje se preporuča depropicija, daje pregled učinkovitosti i štetnih učinaka lijekova koji se razmatraju za depropiciju za određeno bolesno stanje, raspravlja o čimbenicima koji uzeti u obzir kada se propisuju lijekovi za fokusirano stanje bolesti i identificira sve simptome koji se mogu očekivati i koji su povezani s prekidom uzimanja lijekova za danu bolest. Dekripcija je favorizirana kada je šteta veća od koristi. Četiri pet Algoritmi za deopisivanje mogu se pronaći na www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/.
PHN nudi sljedeće algoritme za opisivanje CV agenata:
Antikoagulansi: Vidjeti TABLICA 3 o kalkulatorima za procjenu rizika od krvarenja u odnosu na rizik od moždanog udara. 46-52 (prikaz, ostalo).
Antihipertenzivi: Sustavni pregled baze podataka Cochrane o ukidanju antihipertenziva u starijih odraslih osoba utvrdio je da su dokazi niske ili vrlo niske sigurnosti da bi se mogli donijeti bilo kakvi zaključci o učinku depropisivanja na smrtnost od svih uzroka i infarkt miokarda. 46.53
Antitrombociti: Dana 26. travnja 2022. Radna skupina za preventivne usluge Sjedinjenih Država (USPSTF) snažno je preporučila da se ne uvodi niska doza aspirina za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti u osoba u dobi od 60 godina. Za osobe u dobi od 40 do 59 godina, USPSTF savjetuje da se odluka o započinjanju niske doze aspirina za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti za one koji imaju >10% 10-godišnjeg rizika od kardiovaskularnih bolesti treba donijeti individualno. Oni koji nisu pod povećanim rizikom od krvarenja mogu doživjeti malu neto korist od upotrebe aspirina kao primarne prevencije KVB. 54.55
Kriteriji AGS Beers iz 2023. također savjetuju protiv uvođenja aspirina za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti zbog nedostatka čiste koristi i potencijalne čiste štete, uključujući rizik od velikog krvarenja, te pozivaju na razmatranje ukidanja propisivanja aspirina u starijih osoba koje već koriste aspirin za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti. . 12
Dugodjelujući nitrati: Depropisivanje se preporučuje u sljedećim skupinama bolesnika zbog smanjene koristi: oni sa smanjenom potrebom miokarda za kisikom zbog smanjenja tjelesne aktivnosti; koji su prošli revaskularizaciju; koji su na dugotrajnoj terapiji statinima; koji su prestali pušiti ili su napravili značajne promjene u načinu života, a sve su poboljšale funkciju koronarne arterije; i kod onih čija je angina posljedica koronarne mikrovaskularne disfunkcije. 56
Statini: U kolovozu 2022. USPSTF je dao sljedeće preporuke o upotrebi statina u starijih odraslih osoba: Kliničari bi trebali selektivno ponuditi statin za primarnu prevenciju KVB odraslim osobama od 40 do 75 godina koji imaju >1 faktor rizika od KVB (tj. dislipidemija, dijabetes, hipertenzija, pušenje) i procijenjeni 10-godišnji rizik od KV događaja od 7,5% do <10% (iako je vjerojatnost koristi manja u ovoj skupini nego u onima s 10-godišnjim rizikom od 10%). Za one u dobi od 76 godina trenutni dokazi nisu dostatni za procjenu rizika u odnosu na korist u započinjanju terapije statinima za primarnu prevenciju KVB ili za smrtnost. 57.58
Kritički pregled upotrebe statina kod osoba u dobi od 70 godina i starijih izašao je u prilog njihovoj upotrebi nakon procjene kliničkog rizika, vremena do koristi i onoga što je najvažnije za pacijenta. 59
Pregled smjernica o statinima pokazao je da one nisu uspjele riješiti problem prekida uzimanja statina u starijih odraslih osoba. Međutim, preporuke o tome kada prekid može ili ne mora biti prikladan u prisutnosti intolerancije i u svjetlu zdravstvenog statusa pacijenta (npr. slabost, ograničen životni vijek, multimorbiditet, funkcionalni pad, šteta) primjenjive su na stariju odraslu osobu. 60
Važno je imati na umu da bi ovi algoritmi ili smjernice o depreskripciji trebali biti živi dokumenti i trebali bi se ažurirati kako znanost napreduje i nove informacije temeljene na dokazima postaju dostupne.
Utjecaj omalovažavanja kod starijih odraslih osoba
Općenito, utjecaj deproprisujućeg liječenja lijekovima na smrtnost, kvalitetu života, nuspojave, padove i/ili troškove kod starijih osoba bio je ograničen i/ili mješovit. Postoji velika heterogenost između ispitivanih populacija. Studije su često niske kvalitete; broj i/ili vrste opisanih lijekova se razlikuju; krhke starije odrasle osobe često su bile isključene; postoji visok rizik od pristranosti; i postoje metodološki problemi, kao što su poteškoće u zapošljavanju i fokusiranje na prekid uzimanja lijekova, a ne na kliničke ishode ili ishode usmjerene na pacijenta (npr. problemi povezani s lijekovima, kvaliteta života, smrtnost, ponovni prijem u bolnicu, padovi ili funkcionalni status). 8,53,61-64
Uloga farmaceuta u deprekripciji
Dok su brojni sustavni pregledi i/ili meta-analize istraživali ulogu ljekarnika u depropisivanju u različitim okruženjima prakse, malo se studija usredotočilo na ulogu ljekarnika u depropisivanju KV lijekova. 63.65-74
Jedna studija provedena je u bolničkom okruženju gdje su intervencije ljekarnika bile uspješne u sprječavanju potencijalnog velikog krvarenja od aspirina. 73
Još jedan istraživački projekt dogodio se u lokalnoj ljekarni gdje su ljekarnici opisivali kardiometaboličke lijekove. U ovoj studiji, pregled lijekova pod vodstvom ljekarnika doveo je do toga da je 48% intervencijskih pacijenata imalo barem jedan kardiometabolički lijek (npr. inzulin, sulfonilureu, diuretik, beta-blokator, statin) ili prestalo uzimati ili smanjiti dozu u usporedbi s 31% kontrolne skupine pacijenti ( P = 0,018). 74
Unatoč ovom ohrabrujućem rezultatu, sustavno preispitivanje uloge ljekarnika u lokalnoj zajednici u deprepisivanju dalo je mješovite rezultate u pogledu poboljšanja kvalitete života, utjecaja na padove (unatoč smanjenju FRID-a), učinka na potrošnju zdravstvene skrbi i stope hospitalizacija. Međutim, većina studija uključenih u ovaj pregled bila je kratkog trajanja (3-12 mjeseci). Potrebno je više dobro provedenih studija. 68
Zaključak
Iako se znanost razvija, kada se primijeni na odgovarajuću populaciju, deprekribiranje ima potencijal smanjiti štetu i troškove te poboljšati kvalitetu života ranjivih starijih KV bolesnika. Kao stručnjaci za lijekove, farmaceuti mogu odigrati glavnu ulogu u prepoznavanju pacijenata koji su kandidati za depropisivanje CV agenasa, pomoći u sigurnom smanjenju doze ili prekidu ciljanih lijekova te aktivno pratiti i pratiti te pacijente kako bi osigurali da je korist od deprepisivanja nadmašila rizik.
U spomen na Maxa i Ruby.
REFERENCE
1. Američka mreža za istraživanje dedeskripcije. https://deprescribingresearch.org/. Accessed December 15, 2023.
2. Woodward MC. Dedeskribiranje: postizanje boljih zdravstvenih ishoda za starije osobe kroz smanjenje lijekova. J Pharm Pract Res. 2003;33:
323-328 (prikaz, ostalo).
3. Svjetska zdravstvena organizacija. Kardiovaskularne bolesti. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). Pristupljeno 15. prosinca 2023.
4. CDC. Interaktivna sažeta zdravstvena statistika za odrasle. wwwn.cdc.gov/NHISDataQueryTool/SHS_adult/index.html. Pristupljeno 15. prosinca 2023.
5. Anfinogenova ND, Trubacheva IA, Popov SV, et al. Trendovi i zabrinutosti potencijalno neprikladne primjene lijekova u bolesnika s kardiovaskularnim bolestima. Stručno mišljenje Drug Saf. 2021;20(10):1191-1206. 6. Hales CM, Servais J, Martin CB, Kohen D. Upotreba lijekova na recept među odraslim osobama u dobi od 40 do 79 godina u Sjedinjenim Državama i Kanadi. NCHS Data Brief, br. 347. Hyattsville, MD: Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku. 2019.
7. Paradissis C, Cottrell N, Coombes I, et al. Šteta pacijenata od kardiovaskularnih lijekova. The Adv Drug Saf. 2021;25(12):20420986211027451.
8. Hickman E, Seawoodharry M, Gillies C. Depreskribiranje kardiometaboličkih stanja u starijih bolesnika: sustavni pregled. Geroznanost. 2023;45(6):3491-3512.
9. Krishnaswami A, Steinman MA, Goyal P, et al. Geriatric Cardiology Section Leadership Council, American College of Cardiology. Depresija kod starijih osoba s kardiovaskularnim bolestima. J Am Coll Cardiol. 2019;73(20):2584-2595.
10. McCarthy LM, Savage R, Dalton K, et al. ThinkCascades: alat za prepoznavanje klinički važnih kaskada propisivanja koji utječu na starije osobe. Lijekovi Starenje. 2022;39(10):829-840.
11. Parker R, Henslee A, Cox ZL. Klinička zagonetka: uloga ljekarnika u procjeni komorbidne urinarne inkontinencije i zatajenja srca. Sr Care Pharm. 2021;36(3):142-146.
12. 2023. Stručno vijeće Američkog gerijatrijskog društva Beers ažurira kriterije. Američko gerijatrijsko društvo 2023. ažuriralo je AGS Beers kriterije za potencijalno neprikladnu upotrebu lijekova kod starijih osoba. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
13. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al. STOPP (Alat za provjeru recepata starijih osoba) i START (Alat za provjeru koji upozorava liječnike na pravo liječenje). Provjera konsenzusa. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83.
14. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S. STOPP/START kriteriji za potencijalno neprikladno propisivanje kod starijih osoba: verzija 2. Starost Starenje. 2015;44(2):213-218.
15. O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, et al. STOPP/START kriteriji za potencijalno neprikladno propisivanje u starijih osoba: verzija 3. Eur Geriatr Med . 2023. kolovoz;14(4):625-632. Greška u: Eur Geriatr Med . 2023;14(4):633.
16. Dodatak 1 u O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR. STOPP/START kriteriji za potencijalno neprikladno propisivanje u starijih osoba: verzija 3. Eur Geriatr Med . 2023;14(4):625-632. Greška u: Eur Geriatr Med. 2023;14(4):633.
17. Lavan AH, Gallagher P, Parsons C, O'Mahony D. STOPPFrail (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life life): validacija konsenzusa. Starost Starenje. 2017;46(4):600-607.
18. Curtin D, Gallagher P, O'Mahony D. Dedeskripcija kod starijih ljudi koji se približavaju kraju života: razvoj i validacija STOPPFrail verzije 2. Starost Starenje. 2021;50(2):465-471.
19. Seppala LJ, Petrović M, Ryg J, et al. STOPPFall (Alat za provjeru recepata za starije osobe kod starijih osoba s visokim rizikom od pada): Delphi studija EuGMS Task and Finish Group o lijekovima koji povećavaju rizik od pada. Starost Starenje. 2021;50(4):1189-1199.
20. Državna zdravstvena služba. PrescQIPP tvrtka od interesa za zajednicu. www.derbyshiremedicinesmanagement.nhs.uk/assets/Clinical_Guidelines/clinical_guidelines_front_page/PrescQipp_IMPACT.pdf. Accessed December 15, 2023.
21. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Potencijalno neprikladni lijekovi u starijih osoba: PRISCUS lista. Dtsch Ärztebl Int. 201;107(31-32):543-551.
[PubMed] 22. Mann NK, Mathes T, Sonnichsen A, et al. Potencijalno neadekvatni lijekovi u starijih osoba: PRISCUS 2.0. Dtsch Ärztebl Int. 2023;120(1-2):3-10.
23. Brunner L, Rodondi N, Aubert CE. Prepreke i olakšice u depropisivanju kardiovaskularnih lijekova: sustavni pregled. BMJ Open. 2022;12(12):e061686.
24. Abou J, Crutzen S, Tromp V, et al. Prepreke i čimbenici pružatelja zdravstvenih usluga da depropišu kardiometaboličke lijekove kod starijih pacijenata: studija fokusne skupine. Lijekovi Starenje. 2022;39(3):209-221.
25. Goyal P, Anderson TS, Bernacki GM, et al. Gledišta liječnika o smanjenju propisivanja kardiovaskularnih lijekova za starije osobe. J Am Geriatr Soc. 2020;68(1):78-86.
26. Luymes CH, van der Kleij RM, Poortvliet RK, et al. Opisivanje potencijalno neprikladnih preventivnih kardiovaskularnih lijekova: prepreke i pokretači za pacijente i liječnike opće prakse. Ann Pharmacother. 2016;50(6):446-454.
27. Reeve E, Low LF, Shakib S, Hilmer SN. Razvoj i validacija upitnika Revised Patients’ Attitudes Towards Deprescribing (rPATD): verzije za starije osobe i njegovatelje. Lijekovi Agin g. 2016;33(12):913-928.
28. Crutzen S, Baas G, Abou J, et al. Prepreke i faktori koji omogućuju starijim pacijentima da depropišu kardiometaboličke lijekove: studija fokusne grupe. Front Pharmacol. 2020;11:1268.
29. Goyal P, Requijo T, Siceloff B, et al. Pacijenti su prijavili prepreke i pomoćnike za prepisivanje kardiovaskularnih lijekova. Lijekovi Starenje. 2020;37(2):125-135.
30. Green AR, Aschmann H, Boyd CM, Schoenborn N. Povezanost između spremnosti da se opiše i prioriteta zdravstvenih ishoda među starijim odraslim osobama u SAD-u: rezultati nacionalnog istraživanja. J Am Geriatr Soc. 2022;70(10):2895-2904.
31. George J, Phun YT, Bailey MJ, et al. Razvoj i validacija indeksa složenosti režima liječenja. Ann Pharmacother. 2004;38(9):1369-1376.
32. Weir KR, Ailabouni NJ, Schneider CR, et al. Stavovi potrošača prema dedeskribiranju: sustavni pregled i meta-analiza. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2022;77(5):1020-1034.
33. Navid P, Nguyen L, Jaber D, et al. Stavovi prema depresifikaciji kod odraslih sa zatajenjem srca s očuvanom ejekcijskom frakcijom. J Am Geriatr Soc. 2021;69(7):1948-1955.
34. Farrell B, Tsang C, Raman-Wilms L, et al. Koji su prioriteti u depropisivanju starijih pacijenata? Hvatanje glasa praktičara: modificirani Delphi proces. PLoS jedan. 2015;10(4):e0122246.
35. Lukacena KM, Keck JW, Freeman PR, et al. Stavovi pacijenata prema depresibiranju i njihova iskustva u komunikaciji s kliničarima i ljekarnicima. The Adv Drug Saf. 2022;13:20420986221116465.
36. Green AR, Aschmann H, Boyd CM, Schoenborn N. Procjena jezika koji preferira pacijent za postizanje ciljno usklađenog opisivanja kod starijih odraslih osoba. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e212633.
37. Crutzen S, Abou J, Smits SE, et al. Stavovi starijih ljudi prema depresipiranju kardiometaboličkih lijekova. BMC Geriatr. 2021;21(1):366.
38. Takhar S, Nelson N. Depreskripcija kao strategija sigurnosti pacijenata. Mreža za sigurnost pacijenata. Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstva. Sigurnost pacijenata 101. Primer. 27. listopada 2021. https://psnet.ahrq.gov/primer/deprescribing-patient-safety-strategy#. Accessed December 15, 2023.
39. Nacionalna zdravstvena služba – Škotska vlada. Pregled lijekova u 7 koraka. https://managemeds.scot.nhs.uk/for-healthcare-professionals/principles/the-7-steps-medication-review. Accessed December 15, 2023.
40. Haque R. ARMOR: alat za procjenu polifarmacije u starijih osoba. Dugotrajna njega Ann. 2009;17(6).
41. Farrell B, Clarkin C, Conklin J, et al. Ljekarnici u zajednici kao katalizatori za depreskripciju: istraživačka studija koja koristi procese poboljšanja kvalitete. Can Pharm J (Ott). 2019;153(1):37-45.
42. Konzorcij za implementaciju kliničke farmakogenetike. CPIC smjernice za klopidogrel i CYP2C19. https://cpicpgx.org/guidelines/guideline-for-clopidogrel-and-cyp2c19/. Accessed December 15, 2023.
43. Konzorcij za implementaciju kliničke farmakogenetike. CPIC smjernice za doziranje varfarina prema farmakogenetici. https://cpicpgx.org/guidelines/guideline-for-warfarin-and-cyp2c9-and-vkorc1/. Accessed December 15, 2023.
44. Konzorcij za implementaciju kliničke farmakogenetike. CPIC smjernice za statine i SLCO1B1, ABCG2 i CYP2C9. https://cpicpgx.org/guidelines/cpic-guideline-for-statins/. Accessed December 15, 2023.
45. Primary Health Tasmania. Upravljanje lijekovima – depropisivanje. www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/ Accessed December 15, 2023.
46. Primary Health Network Tasmania. Vodič za opisivanje antikoagulansa. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/
03/A-guide-to-deprescribing-anticoagulants.pdf. Pristupljeno 15. prosinca 2023.
47. Wang C, Yu Y, Zhu W, et al. Usporedba ORBIT i HAS-BLED rezultata rizika od krvarenja u bolesnika s fibrilacijom atrija koji su liječeni antikoagulacijom: sustavni pregled i meta-analiza. Oncotarget . 2017;8(65):109703-109711.
48. Mitchell A, Elmasry Y, van Poelgeest E, Welsh TJ. Upotreba antikoagulansa kod starijih osoba s rizikom od padova: terapeutske dileme - klinički pregled. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):683-696.
49. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. Nova ocjena jednostavna za korištenje (HAS-BLED) za procjenu 1-godišnjeg rizika od velikog krvarenja u bolesnika s fibrilacijom atrija: Euro Heart Survey. Prsa . 2010;138(5):1093-1100.
50. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. ORBIT rezultat krvarenja: jednostavan rezultat uz krevet za procjenu rizika od krvarenja kod fibrilacije atrija. Eur Heart J. 2015;36(46):3258-3264.
51. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. ESC Odbor za smjernice za praksu (CPG). Usmjereno ažuriranje ESC smjernica za liječenje fibrilacije atrija iz 2012.: ažuriranje Smjernica ESC za liječenje fibrilacije atrija iz 2010. Razvijen uz poseban doprinos Europskog udruženja srčanog ritma. Eur Heart J. 2012. studeni;33(21):2719-2747. Erratum u: Eur Heart J . 2013;34(10):790. Greška u: Eur Heart J. 2013;34(36):2850-2851.
52. Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS, et al. Poboljšana stratifikacija rizika pacijenata s fibrilacijom atrija: integrirani GARFIELD-AF alat za predviđanje smrtnosti, moždanog udara i krvarenja u bolesnika sa i bez antikoagulacije. BMJ Open. 2017;7:e017157.
53. Reeve E, Jordan V, Thompson W, et al. Prestanak uzimanja antihipertenziva u starijih osoba. Cochrane Database Syst Rev. 2020;6(6):CD012572.
54. Primary Health Network [PHN] Tasmania. Vodič za opisivanje antitrombocita. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-antiplatelets.pdf. Accessed December 15, 2023.
55. Radna skupina za preventivne usluge Sjedinjenih Država. Upotreba aspirina za prevenciju kardiovaskularnih bolesti: preventivna medicina. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication. Accessed December 15, 2023.
56. Primary Health Network [PHN] Tasmania. Upravljanje lijekovima – deprepisivanje. Dugodjelujući nitrati. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-long-acting-nitrates.pdf. Accessed December 15, 2023.
57. Primary Health Network [PHN] Tasmania. Upravljanje lijekovima - deprecribiranje - statini. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-statins.pdf. Accessed December 15, 2023.
58. Radna skupina za preventivne usluge Sjedinjenih Država. Primjena statina za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti u odraslih: preventivna medicina. Završna izjava preporuke. 23. kolovoza 2022. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/statin-use-in-adults-preventive-medication. Accessed December 15, 2023.
59. Hawley CE, Roefaro J, Forman DE, Orkaby AR. Statini za primarnu prevenciju u osoba u dobi od 70 godina i starijih: kritički pregled nedavnih smjernica o kolesterolu. Lijekovi Starenje. 2019;36(8):687-699.
60. van der Ploeg MA, Floriani C, Achterberg WP, et al. Preporuke za (prekid) liječenja statinima u starijih odraslih osoba: pregled smjernica. J Am Geriatr Soc. 2020;68(2):417-425.
61. Etherton-Beer C, stranica A, Naganathan V, et al. Dedescribing za optimizaciju zdravstvenih ishoda za slabe starije osobe: dvostruko slijepo placebo kontrolirano randomizirano kontrolirano ispitivanje ishoda studije Opti-med. Starost Starenje. 2023;52(5):afad081.
[PubMed] 62. Sawan MJ, Moga DC, Ma MJ, et al. Vrijednost dedeskripcije kod starijih osoba s demencijom: narativni pregled. Expert Rev Clin Pharmacol. 2021;14(11):1367-1382.
63. Thillainadesan J, Gnjidić D, Green S, Hilmer SN. Utjecaj depresibilnih intervencija kod starijih hospitaliziranih pacijenata na propisivanje i kliničke ishode: sustavni pregled randomiziranih ispitivanja. Lijekovi Starenje. 2018;35(4):303-319.
64. Anderson LJ, Schnipper JL, Nuckols TK, et al. Članovi grupe PHARM-DC. Sustavni pregled sustavnih pregleda koji procjenjuju intervencije koje se bave polifarmacijom. Am J Health Syst Pharm. 2019;76(21):1777-1787.
65. Taylor-Rowan M, Alharthi AA, Noel-Storr AH, et al. Antikolinergičke intervencije za smanjenje rizika od kognitivnog pada ili demencije u starijih osoba sa ili bez prethodnog kognitivnog oštećenja. Cochrane Database Syst Rev. 2023;12(12):CD015405.
66. Faulkner L, Hughes CM, Barry HE. Intervencije za poboljšanje optimizacije lijekova kod starijih osoba sa slabošću u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: sustavni pregled. Int J Pharm Pract. 2022;30(4):297-304.
67. Lee JW, Li M, Boyd CM, et al. Preoperativno deprociranje za medicinsku optimizaciju starijih osoba koje se podvrgavaju operaciji: sustavni pregled. J Am Med Dir izv. prof. 2022;23(4):528-536.e2.
68. Bužančić I, Kummer I, Držaić M, Ortner Hadžiabdić M. Community-based pharmacists’ role in deprescribing: a systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2022;88(2):452-463.
69. Ibrahim K, Cox NJ, Stevenson JM, et al. Sustavan pregled dokaza za intervencije depropisivanja među starijim osobama koje žive s krhkostima. BMC Geriatr. 2021;21(1):258.
70. Dills H, Shah K, Messinger-Rapport B, et al. Opisivanje lijekova za liječenje kroničnih bolesti u ustanovama primarne zdravstvene zaštite: sustavni pregled randomiziranih kontroliranih ispitivanja. J Am Med Dir izv. prof. 2018;19(11):923-935.e2.
71. Chan M, Plakogiannis R, Stefanidis A, et al. Određivanje recepta pod vodstvom ljekarnika za pacijente s polifarmacijom i stanjima kronične bolesti: retrospektivna kohortna studija. J Pharm Pract . 2023;36(5):1192-1200.
72. Le V, Patel N, Nguyen Q, et al. Retrospektivna analiza pilot inicijative za hospicijski program pod vodstvom farmaceuta. J Am Geriatr Soc. 2021;69(5):1370-1376.
73. Scarfo NL, Thomas V, Mayboroda MS, Hewage U. Depropisivanje aspirina u primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti: prospektivni pristup riziku i koristi. Pripravnik s J. 2023;53(11):2007-2015.
74. Crutzen S, Baas G, Denig P, et al. Intervencija predvođena farmaceutima usmjerena na deprepisivanje i odgovarajuću upotrebu kardiometaboličkih lijekova među osobama s dijabetesom tipa 2. Res Social Adm Pharm. 2023;19(5):783-792.
Sadržaj sadržan u ovom članku je samo u informativne svrhe. Sadržaj ne smije biti zamjena za profesionalni savjet. Oslanjanje na bilo koje informacije navedene u ovom članku isključivo je na vlastitu odgovornost.
